VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 3 Halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN
MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127

Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA
Padang, 14 Agustus 2023

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal tiga
belas Agustus dua ribu dua puluh tiga pukul dua puluh tiga lewat dua puluh empat menit Waktu
Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah
dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 01.18.58.32 yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:
Nama : Koko
Aliyando-------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki-------------------------------------------------------------------------
Umur : 24
Tahun--------------------------------------------------------------------------
Alamat :-----------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit berat.---------------
2. Menurut keterangan keluarga korban, pada hari senin tanggal empat belas Agustus dua ribu
dua puluh tiga, pukul lima tiga puluh Waktu Indonesia Barat, korban mengendarai sepeda
motor dan mengalami kecelakaan tunggal di depan gedung DPRD Bangko, kronologi
pasti kecelakaan tidak diketahui dikarennakan tidak ada saksi mata di lokasi kejadian.
Korban dibawaa ke RSUD kolonel Abundjani bangko lalu dirujuk ke RSUP DR M
Djamil padang pada pukul dua belas nol nol waktu Indonesia Barat dan sampai di RSUP
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 3 Halaman
DR M Djamil Padang pada pukul delapan belas dua puluh enam Waktu Indonesia
Barat.-------------------
3. Pada korban ditemukan: ------------------------------------------------------------------------------
a. Pada mata kanan satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat
luka memar berwarna merah keunguan sebesar empat kali tiga sentimeter.
b. Pada pipi kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet
geser dengan arah atas ke bawah berukuran tujuh sentimeter kali empat
sentimeter.
4. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang:--------------------------------------------------
a. Foto polos lengan dengan hasil fraktur
tertutup-------------------------------------------
b. Foto polos tungkai dengan hasil fraktur
tertutup------------------------------------------
c. Pemindaian kepala dengan hasil fraktur tulang
kepala-----------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:--------------------------------------------------------------------------
a. Pembersihan dan perawatan luka---------------------------------------------------------------
b. Pemberian
oksigen--------------------------------------------------------------------------------
c. Pemberian Infus-----------------------------------------------------------------------------------
d. Konsul ke bagian bedah.-------------------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di bangsal bedah--------------------------------------------------------------------
Kesimpulan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berusia dua puluh empat tahun, ditemukan luka memar pada mata kanan dan luka lecet pada pipi
kanan bawah akibat kekerasan tumpul. korban mengalami fraktur lengan, tungkai, dan tulang
kepala. Luka tersebut menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan, atau
pencaharian.--------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
 VeR No. _____________
Halaman 3 dari 3 Halaman
Acara
Pidana-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 14 Agustus 2023

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa,

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.FM(K)

NIP. 198309222009121005