FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE Rab)

Provinsi: Desa :
Kab/kota : Dusun/RT :
Kecamatan : Puskesmas :

I. IDENTITAS
Nama : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

Kapan pertama kali timbul gejala (mulai sakit/onset) :
tanggal ................................................................
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka terhadap suara e. Air liur berlebihan f. Hydrophobia
g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka
j. Kesadaran menurun

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / tidak, bila ya

kapan .............................................
2. Hewan apa yang mengigit : Anjing / kucing /
kera / ..............................................
3. Lokasi gigitan di : Muka / telinga / leher / tangan-kaki / perut /
bokong
4. Bagaimana tipe luka gigitan : sayatan / cakaran / perut / tembus
5. Riwayat gigitan : tiba-tiba / memegang / menganggu / galak
6. Setelah digigit apakah hewan tsb dibunuh : Ya / tidak, bila tidak apa
tindakannya ........................
7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb
: ...................................................................................
8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies a. Apakah pernah divaksinasi ? Ya / tidak
b. Bila ya, kapan terakhir
divaksinasi ...........................

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : dicuci dengan air / air & sabun / yodium
tintur / antiseptik
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali
: ...................................................................................
3. Obat yang sudah diberikan
: ...................................................................................
4. Apakah penderita diberikan VAR : ya / tidak
Bila ya, kapan dan diberikan berapa
kali ...................................................................................................
5. Keadaan penderita setelah mendapatkan VAR sesuai dosis : sembuh / mati / tidak tahu

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah di rumah/sekitar rumah banyak orang digigit oleh hewan yang sama : ya / tidak
Bila ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan
tsb ................................................................................
..................................................................................................................................................................
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang mengigit orang di lokasi kejadian : ya / tidak
3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang mengigit
..................................................................................................................................................................
4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat kasus hewan penular rabies yang mati/menggigit : ya/tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : otak hewan tersangka, hasil lab +/-
2. Sediaan lain : ....................................................., +/-

Tanggal penyelidikan : ..............................................