PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG (69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sampang,…… Mei 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting dan Keluarga Berencana
Lampiran : 1 lembar c.q. Seksi Farmasi dan Alkes
Perihal : Permintaan Obat dan BMHP di
Segera (CITO) SAMPANG

Sehubungan dengan persediaan stock obat di puskesmas sreseh

yang sangat terbatas, maka bersama ini kami mengajukan permintaan
Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Segera (CITO) untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan kefarmasian.
Adapun obat yang kami minta terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

KEPALA PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

NIP. 19771007 200604 2 021
 DAFTAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP SEGERA (CITO)

NO NAMA SEDIAAN SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN KETERANGAN

1. Ringer laktat 500
2. Glukosa 40% 24
3. Alat suntik 3 cc 1000
4. Alat suntik 5 cc 1000
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Sampang, …. Mei 2022

YANG MEMINTA YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

KAPUS. SRESEH PETUGAS OBAT PETUGAS IFK KAB. DINKES KB
KABUPATEN SAMPANG

dr. NURUS ZAKIYAH TONI TRI CAHYONO MOH. ALI HAMIDI, S.Sos.
NIP. 19771007 200604 2 021 NIP.19790918 201101 1 002 NIP. 19640514 198703 1 009