PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SRESEH 69273
website : https://pkm-sreseh.sampangkab.go.id/ Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 01 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa Kab. Sampang
Lampiran : - Di
Perihal : Permintaan Serum HBIG Sampang

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di wilayah kerja Puskesmas
Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG
sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 MUSDALIFAH 36 Th 28-06-2023

2 AYU SILVIA 35 Th 18-06-2023

3 QORIAH 25 Th 21-07-2023
4 NURFAIDAH 33 Th 23-07-2023

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian dan kebijaksanaan
disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA TK 1/IV
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 10 Februari 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/117/434.203.200.01/2023
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di wilayah kerja Puskesmas
Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG
sebagai berikut :
 NO NAMA UMUR HPL KET

1 FATMALA 40 TH 01/04/2023

2 SIAMA 32 TH 06/0432023

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian dan kebijaksanaan
disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA TK 1/ IV b
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
NIP.19771007 200604 2 021
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. RAYA NOREH NO. 90 Tlp. 0852 3645 7690
SRESEH 69273
website : https://pkm-sreseh.sampangkab.go.id/ email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 01 Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2023
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen
HBSAg,HIV,DAN SIFILIS

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua penderita TB dan ibu hamil wajib tes

HbSag dan HIV, sifilis maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan permohonan permintaan sebagai

berikut :
 1.Reagen HBSAg sebanyak 10 box

2.Reagen Duo HIV/ SIFILIS sebanyak 10 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian dan kebijaksanaan

disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA TK 1/ IV b
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 10 Mei 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG
 Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di
wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 HOTIJAH 31 Th 16/05/2022

2 SITI FITRIA 25 Th 02/06/2022

3 MUAWANAH 33 Th 05/06/2022

4 SITI ROMLAH 34 Th 10/06/2022

5 ANIS N.L 22 Th 10/06/2022

6 TUMINA 23 Th 12/06/2022

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
PEMBINA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA
NIP.19771007 BERENCANA
200604 2 021
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
 SRESEH 69273
website : https://pkm-sreseh.sampangkab.go.id/ Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 04 Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2022
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 SRI MARYATI 34 TH 19/08/2022

2 DHURROTUAS S 21 TH 24/08/2022

3 SUNARSIH 24 TH 01-09-2022

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

FORM KAJI BANDING

Program :
Waktu :
Tempat :
Petugas :
Nara Sumber :

HASIL
N0 DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA/TELAAH CATATAN
DOKUMEN/OBSERVASI
1

7
 8

10

11

12

13

14

15

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab

Program……………..

( ) ( )
 Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 15 April 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HBsAg
 Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag dan HIV, maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HBsAg sebanyak 1 box

2. Reagen HIV R1 sebanyak 1 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 12 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen Sifilis

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua pasien ibu

hamil wajib tes HbSag,HIV,dan Sifilis , maka untuk itu Puskesmas Sreseh

mengajukan permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen Sifilis sebanyak 1 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 24 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :
 NO NAMA UMUR HPL KET

1 Khusaimah 31 th 27/02/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 17 Maret 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG
 Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di
wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Indalila 20 th 30/03/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 07 April 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Sumairah 28Th 13/04/2020

2 Maulidatu Nurul 22Th 18/04/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 05 Mei 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Mufarrohah 35Th 09/05/2020

2 Rahmiati 32Th 12/05/2020

 Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian
dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 20 Mei 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV dan
Sifilis
 Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag dan HIV, maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HIV R1 sebanyak 1 box

2. Reagen Sifilis sebanyak 2 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
 SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 08 februari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 MASNUNAH 38 TH 09 MARET 2022

2 ST.ALFIA 23 TH 16 MARET 2022

3 DAWIAH 20 TH 15 MARET 2022

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 27 Juli 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HbsAg

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag, HIV,dan Sifilis, maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HbsAg sebanyak 2 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

 KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 10 Agustus 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Mo’sammah 32 Th 18/08/2020

2 Juma ati 35 Th 28/09/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com
 Sreseh, 10 Agustus 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV dan
Sifilis

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag, HIV, dan Sifilis. Maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HIV R1 sebanyak 2 box

2. Reagen Sifilis sebanyak 1 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 19 Agustus 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Azizeh 27 Th 25/08/2020

2 Sofiyah 25 Th 25/09/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.
 KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 16 September 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV dan
Sifilis

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag, HIV, dan Sifilis. Maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

 1.Reagen HIV R1 sebanyak 200

2. Reagen Sifilis sebanyak 200

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 17 September 2020

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Musriah 37 Th 02/10/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 07 Oktober 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Megawati 22 Th 13/10/2020

2 St Azizah 34 Th 18/10/2020

3 Nur Fadilah 27 Th 12/11/2020

4 Suhroh 30 Th 29/11/2020

5 Muhibbud Diana 22 Th 29/11/2020

 Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian
dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 07 Oktober 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HbsAg
dan Sifilis

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag, HIV, dan Sifilis. Maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

 1.Reagen HbsAg sebanyak 200

2. Reagen Sifilis sebanyak 200

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 16 Oktober 2020

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 St.Nurhannah 27 Th 12/10/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 06 Nopember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Rokyul Aini 34 Th 02/01/2021

2 Maisaroh 21 Th 21/11/2020

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 23 Nopember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV dan
Sifilis

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag, HIV, dan Sifilis. Maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

 1.Reagen HIV sebanyak 200

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 17 Desember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sampang
Di
Sampang
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Alfasanah 24 Th 05/01/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRESEH
JL.Raya Noreh No.90 Telp. 0852 36457690
SAMPANG
Email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 28 Desember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Ita Uzzakiyah 32 Th 13/01/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh,16 Februari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :
 NO NAMA UMUR HPL KET

1 Siti Rokiyah 43th 23/03/2021

2 Halimatus 23th 24/03/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 16 Februari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV dan
Sifilis
 Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua ibu hamil

wajib tes HbSag, HIV, dan Sifilis. Maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HIV sebanyak 533

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 30 Maret 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Nurul Qomariyah 43th 19/04/2021

2 Fatima 32 th 29/04/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 8 April 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

 1 Ita Uzzakiyah 19 th 7 /05/ 2021

2 Ainiyah 28 th 15/05/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 2 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sampang
Di
Sampang
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Nafiatus Zahro 19 th 18/7/21

2 Dian Susanti 29 th 7/7/21

3 Siti Mawardah 34 th 21/7/21

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 29 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Kurrimah 30 th 30/8/21

2 Rustiana 35 th 7/08/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima KEPALA
kasih. UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 20 september 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Mahmiyatus 36 th 15/10/2021
 2 Ika wahyuni 20 th 29/09/2021

3 Ziti zaenab 35 th 2/10/2021

4 Siti mukarromah 22 th 23/10/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 21 Oktober 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG
 Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di
wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Mufidah 20 th 13/11/2021

2 Akhlakul Karimah 25 th 3/11/2021

3 Zaenah 39 th 13/11/2021

4 Qonita Nurafiyah 27 th 26/11/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 13 Oktober 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua penderita TB

dan ibu hamil wajib tes HbSag , maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HIV sebanyak 4 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 4 September 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Siti Muafiyah 34 th 27/10/2021

 Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian
dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 27 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG
 Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di
wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Musliha 35 th 21/9/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
 UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 1 November 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Juhairiyah 30 th 02/11/1990

2 Dzularatun Nasihah 30 th 11/11/2021

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 10 November 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Siti Halimah 38 th 13/11/2021

2 Sri Fitriya Ulfa 26 th 28/12/2021

 Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian
dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 01 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen HIV
 Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua penderita TB

dan ibu hamil wajib tes HbSag , maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HIV sebanyak 3 box

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
 UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 01 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Elli Nailillah 28 th 25/12/2021

2 Mufarrohah 28 th 11/1/2022

3 Salima 23 th 15/2/2022

4. Ma’rufah 29 th 1/1/2022

5. Salma 40 th 5/2/2022

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 13 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Jatimah 30 th 30/1/2022
 2 Mufarrohah 28 th 11/1/2022

3 Salima 23 th 15/2/2022

4. Salma 40 th 5/2/2022

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 17 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG
 Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di
wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Dawiyah 30 th 15/1/202

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
 UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 17 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Reagen
HIV,Hepatitis

Sehubungan dengan peraturan Kemenkes tentang semua penderita TB

dan ibu hamil wajib tes HbSag , maka untuk itu Puskesmas Sreseh mengajukan

permohonan permintaan sebagai berikut :

1.Reagen HIV

2.Rean

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 27 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021
Kab. Sampang
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : -
Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :

NO NAMA UMUR HPL KET

1 Siti Shafiyah 24 th 10/1/2022

2 Kurrotul Aini 20 th 30/1/2022

 Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian
dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    DINES KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG(69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

Sreseh, 08 Februari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/ /434.203.200.01/2021 Kab. Sampang
Sifat : Biasa Di
Lampiran : - Sampang
Perihal : Permintaan Serum HBIG

Sehubungan dengan adanya kasus pada bumil dengan HbsAg (+) di

wilayah kerja Puskesmas Sreseh ,maka bersama ini kami mohon untuk dapatnya
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang menfasilitasi kebutuhan Serum HBIG yang
kami perlukan. Adapun rincian kebutuhan Serum HBIG sebagai berikut :
NO NAMA UMUR HPL KET

1 Siti Alfia 24 th 16/03/2022

Masnunah 38 th
 2 09/03/2022
ZAKIYATUL F 25 th
3 13/05/2022

Demikian surat permintaan ini untuk menjadi maklum atas perhatian

dan kebijaksanaan disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRESEH

dr. NURUS ZAKIYAH

PEMBINA
NIP.19771007 200604 2 021