Anda di halaman 1dari 45

PROFIL KLUB

MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR


MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala karunia dan ramat
Nya yang telah memberikan kelancaran serta kemudahan, sehingga dapat menyelesaikan
penyusunan Profil Klub Mekarharja Hayto FC, Desa Mekarharja, Kecamatan Purwaharja Kota
Banjar.
Profil ini disusun untuk syarat mengikuti Kompetisi Internal Asosiasi PSSI Kota Banjar
serta memberikan informasi dan gambaran tentang Klub Mekarharja Hayto FC.
Kami menyadari masih banyak terdapat keterbatasan dalam penyusunan Profil Klub ini,
, oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun serta dukungan dari berbagai piha
kami sambut dengan tangan terbuka demi perbaikan di masa yang akan datang, demi
terwujudnya kualitas Klub Mekarharja Hayto FC yang lebih baik.
.

KETUA

i
DAFTAR ISI

Hal
KATA PENGANTAR …………………………………. i
DAFTAR ISI …………………………………. ii

I. SEJARAH SINGKAT MHFC …………………………………. 1


II. IDENTITAS kLUB …………………………………. 1
III. STRUKTUR ORGANISASI …………………………………. 3

LAMPIRAN

ii
KOP SURAT CLUB

I. SEJARAH SINGKAT MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Mekarharja Hayto Football Club adalah sebuah Klub sepak Bola amatir di Desa
Mekarharja, Kecamatan Purwaharja Kota Banjar yang didirikan Pada Tanggal 24
Agustus 2016. Klub sepak bola ini terbentuk berawal dari seringnya anak-anak muda
di Desa Mekarharja bermain bersama serta seringnya mereka melakukan uji coba
dengan tim-tim sepak bola amatir lainnya. Akhirnya atas dasar hal itu munculah ide
dan gagasan dari anak-anak muda di Desa Mekarharja untuk mendirikan sebuah Klub
Sepak Bola Amatir yang diberinama Mekarharja Hayto Football Club pada Tanggal
24 Agustus 2016.

II. IDENTITAS KLUB

A. Nama Klub :

B. Julukan :

C. Logo : ( Terlampir )

D. Warna Kaos tim :

1. Kandang :

2. Tandang :

E. Tahun Pendirian : 24 Agustus 2016

F. Dewan Pendiri :
1. ...............
2. ...............
3. ...............
4. ...............

G. No. SK Pendirian / Akta Notaris :-


H. Alamat Sekretariat :

1. Jalan :

2. Dusun :

3. Desa :

4. Kecamatan :

5. Telp./ Fax :

6. E-mail :

7. Online :

 Facebook :

 Instagram :

I. Stadion/ Lapangan :

J. Jadwal Latihan :

 Hari :

 Waktu/ Jam :

K. Prestasi Yang diraih :

III. STRUKTUR ORGANISASI

A. Pelindung : 1. .....................

2. .....................

B. Penasehat : 1. ......................

2. ....................

C. Ketua : .........................

D. Wakil Ketua : .............................

E. Sekretaris : .............................

F. Bendahara : ..........................
G. Bidang-bidang :

1. Bid. Peralatan :

 ........................

 .....................

 ......................

2. Bid. Usaha dan Humas :

 ............................

 ............................

3. Bid. Pengembangan Usia Dini :

 ..............................

 ............................

4. Bid. Kompetisi dan Pertandingan :

 ............................

 ............................

5. Bid. Medis :

 Dokter Tim :-

 Maseur : ....................

6. Bid. Keamanan :

 ........................

 .......................
H. Pelatih :

1. Pelatih Kepala : .................................

2. Pelatih U-17 : ...............................

3. Pelatih U-12 : .............................

4. Pelatih U-9 : ...............................

5. Pelatih Kiper : .........................

6. Pelatih Fisik : ..........................

I. Wasit : ..................

Banjar, ..............................
Ketua Klub ...................

( .............................. )
KOP SURAT CLUB

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Klub/PS :

Alamat Sekretariat :

Kontak Person : No Tlpn.

No Hp .

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia menjadi Anggota Tetap Asosiasi PSSI Kota

Banjar dan akan mengikuti/mentaati segala peraturan yag telah ditetapkan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Struktur Kepengurusan ............................. Football Club

2. Logo .......................... Football Club

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat

jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Banjar, ..........................


Ketua Asosiasi PSSI Kota Banjar Ketua ....................... FC

DADANG RAMDHAN KALYUBI, M.Si KUSNADI


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

LOGO KLUB
STRUKTUR ORGANISASI
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB

PELINDUNG PENASEHAT
01. 01.
02. 02.

KETUA
KUSNADI

WAKIL KETUA
SURYANA

BID. BID. KOMPETISI


BID. USAHA DAN BID.
SEKRETARIS BENDAHARA BID. PERALATAN PENGEMBANGAN DAN BID. MEDIS
HUMAS KEAMANAN
USIA DINI PERTANDINGAN

PELATIH KEPALA

PELATIH U-9 PELATIH U-12 PELATIH U-17 PELATIH KIPER PELATIH FISIK
DAFTAR OFFICIAL DAN PEMAIN
MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR


MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

DAFTAR OFFICIAL
NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

NO FOTO BIODATA KET.


1 NAMA : KUSNADI

JABATAN : KETUA KLUB

ALAMAT : DSN. CIBENTANG RT. 15 RW. 07

: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA

: KOTA BANJAR

NO. HP : 082130213679
2 NAMA : SURYANA

JABATAN : WAKIL KETUA KLUB

ALAMAT : DSN. CIBENTANG RT. 14 RW. 07

: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA

: KOTA BANJAR

NO. HP :
3 NAMA : ADE KUSWANA KOSASIH, S.Pd

JABATAN : PELATIH

ALAMAT : DSN. CIBENTANG RT. 19 RW. 08

: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA

: KOTA BANJAR

NO. HP : 082118149707
4 NAMA : ROBBY KOESNAMA

JABATAN : PELATIH KIPER

ALAMAT : DSN. CIBENTANG RT. 10 RW. 05

: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA

: KOTA BANJAR

NO. HP :
5 NAMA : DANI

JABATAN : PELATIH FISIK

ALAMAT : DSN. CIBENTANG RT. 15 RW. 07

: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA

: KOTA BANJAR

NO. HP :
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF


NAMA KLUB/PS : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

NAMA LENGKAP PEMAIN ASAL KLUB STATUS


NO NPG TANGGAL LAHIR
( sesuai kartu identitas ) ( surat pindah/keluar dilampirkan ) (amatir )

1 ADE IRAWAN 21 CIAMIS , 22 MARET 1989 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

2 ADI GUNAWAN 88 CIAMIS , 12 FEBRUARI 1995 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

3 AGUS YULIENDRA 99 CIAMIS, 26 SEPTEMBER 1987 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

4 AMIN SAMSUDIN 5 BANJAR , 01 NOVEMBER 1996 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

5 DIAN SETIAWAN 22 CIAMIS, 01 JULI 1995 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

6 IQBAL ADITYA SURYANA 30 CIAMIS , 30 JULI 2000 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

7 NURDIANA 28 CIAMIS, 08 JANUARI 1990 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

8 OKI DARSONO 25 CIAMIS, 29 OKTOBER 1999 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

9 REZA ABDUL LATIF 8 CIAMIS , 27 NOVEMBER 1995 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

10 RIYANTO 16 BANJAR, 21 AGUSTUS 1997 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

11 RIZAL ABDUL MALIK 19 CIAMIS , 17 JUNI 2000 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

12 RIZQI RIANOOR 54 JAKARTA , 22 MARET 1988 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

13 RUDIANA 68 CIAMIS, 06 MARET 1996 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

14 RUDIANTO HARTONO HIDAYAT 45 BANJAR , 26 JANUARI 1997 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

15 SARIP SARIPUDIN 6 CIAMIS , 12 JULI 1994 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

16 SEPTIAN WIDI PRATAMA 11 CIAMIS, 12 SEPTEMBER 1994 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

17 SIDIQ ABDUL AZIZ 23 CIAMIS , 20 SEPTEMBER 1997 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

18 SODIKIN 36 CIAMIS, 15 MARET 1991 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

19 TAUFIQ FIRMANSYAH 94 BANJAR , 11 OKTOBER 1994 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

20 UJANG KOMARUDIN 4 RIAU , 04 NOVEMBER 1999 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

21 WAHYU AGUNG 78 CIAMIS ,08 APRIL 1999 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

22 WAHYU RAMDANI 46 CIAMIS, 01 FEBRUARI 1997 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

23 WANTO SAEPUDIN 3 CIAMIS, 06 OKTOBER 1996 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

24 YADI SETIADI 9 CIAMIS , 05 JANURI 1989 MEKARHARJA HAYTO FC AMATIR

25

BANJAR, SEPTEMBER 2017


KETUA KLUB

KUSNADI
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : RAMDANI
NOMOR PUNGGUNG : 1
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : BANDUNG, 03 FEBRUARI 1997
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN I RT.10 RW.04 DESA RAHARJA
: KEC. PURWAHARJA KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017 dengan
kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh
ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI RAMDANI
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : WAHYU AGUNG
NOMOR PUNGGUNG : 78
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS ,08 APRIL 1999
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.15 RW.07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030804990001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI WAHYU AGUNG


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : AMIN SAMSUDIN
NOMOR PUNGGUNG : 5
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : BANJAR , 01 NOVEMBER 1996
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.04 RW.02
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279034111960001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI AMIN SAMSUDIN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : TAUFIQ FIRMANSYAH
NOMOR PUNGGUNG : 94
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : BANJAR , 11 OKTOBER 1994
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.09 RW.05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279031110940001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI TAUFIQ FIRMANSYAH


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : SARIP SARIPUDIN
NOMOR PUNGGUNG : 6
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 12 JULI 1994
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.14 RW.07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI SARIP SARIPUDIN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : IQBAL ADHITYA SURYANA
NOMOR PUNGGUNG : 30
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 30 JULI 2000
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.14 RW.07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI IQBAL ADHITYA SURYANA


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : UJANG KOMARUDIN
NOMOR PUNGGUNG : 4
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : RIAU, 04 NOPEMBER 1999
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.15 RW.07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI UJANG KOMARUDIN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : SODIKIN
NOMOR PUNGGUNG : 36
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 15 MARET 1991
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT. 03 RW. 02
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279031503910001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI SODIKIN
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : YADI SETIADI
NOMOR PUNGGUNG : 9
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 05 JANUARI 1989
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT. 15 RW. 07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030501890002
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI YADI SETIADI


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : RIZQI RIANOOR
NOMOR PUNGGUNG : 54
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 22 MARET 1988
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : LINGK. PANATASAN RT. 02 RW. 19
: KEL. PATARUMAN KEC. PATARUMAN
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279012203880003
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI RIZQI RIANOOR


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : ADE IRAWAN
NOMOR PUNGGUNG : 21
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 22 MARET 1989
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT. 16 RW. 07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI ADE IRAWAN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : REZA ABDULATIP
NOMOR PUNGGUNG : 8
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 27 NOPEMBER 1995
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN 1 RT.05 RW.02
: DESA RAHARJA KEC. PURWHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI REZA ABDULATIP


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : RUDIANTO HARTONO HIDAYAT
NOMOR PUNGGUNG : 45
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : BANJAR, 26 FEBRUARI 1997
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT. 10 RW. 05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279031002970001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI RUDIANTO HARTONO HIDAYAT


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : ADI GUNAWAN
NOMOR PUNGGUNG : 88
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 12 FEBRUARI 1995
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN PASIR LEUTIK RT. 30 RW. 12
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279031202950001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI ADI GUNAWAN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : WAHYU RAMDANI
NOMOR PUNGGUNG : 46
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 01 FEBRUARI 1997
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT. 05 RW. 03
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030102970001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI WAHYU RAMDANI


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : SIDIK ABDUL AZIZ
NOMOR PUNGGUNG : 23
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 23 SEPTEMBER 1997
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.14 RW.07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI SIDIK ABDUL AZIZ


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : RIZAL ABDUL MALIK
NOMOR PUNGGUNG : 19
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 17 JUNI 2000
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.14 RW.07
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI RIZAL ABDUL MALIK


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : OKI DARSONO
NOMOR PUNGGUNG : 25
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 29 OKTOBER 1999
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.13 RW.06
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI OKI DARSONO


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : SEPTIAN WIDI PRATAMA
NOMOR PUNGGUNG : 11
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 12 SEPTEMBER 1994
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.09 RW.05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279031209940001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI SEPTIAN WIDI PRATAMA


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : DIAN SETIAWAN
NOMOR PUNGGUNG : 22
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 01 JULI 1995
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.06 RW.03
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030107950001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI DIAN SETIAWAN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : SOFYAN HIDAYAT
NOMOR PUNGGUNG : 27
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.10 RW.05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI SOFYAN HIDAYAT


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : AGUS SAHRUDIN
NOMOR PUNGGUNG : 7
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 15 AGUSTUS 1992
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.10 RW.05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI AGUS SAHRUDIN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : AGUS YULIENDRA
NOMOR PUNGGUNG : 99
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 26 SEPTEMBER 1987
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN CIBENTANG RT.23 RW.09
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI AGUS YULIENDRA


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : IRFAN KURNIAWAN
NOMOR PUNGGUNG : 87
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.09 RW.05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI IRFAN KURNIAWAN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : NURDIANA
NOMOR PUNGGUNG : 28
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 08 JANUARI 1990
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.02 RW.01
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030801900001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI NURDIANA
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : RIYANTO
NOMOR PUNGGUNG : 16
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : BANJAR, 21 AGUSTUS 1997
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.10 RW.05
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279032108970001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI RIYANTO
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : WANTO SAEPUDIN
NOMOR PUNGGUNG : 3
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CIAMIS, 06 OKTOBER 1996
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DUSUN RANDEGAN RT.08 RW.04
: DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
KOTA BANJAR
NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030610960001
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI WANTO SAEPUDIN


ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP : RUDIANA
NOMOR PUNGGUNG : 68
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : DUSUN RANDEGAN RT.04 RW.07
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DESA MEKARHARJA KEC. PURWAHARJA
: KOTA BANJAR

NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) : 3279030603960001


STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI RUDIANA
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com

Yang bertandatangan di bawah ini :


NAMA LENGKAP :
NOMOR PUNGGUNG :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :
:

NO. KARTU IDENTITAS ( KTP/SIM ) :


STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB

Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.

Lampiran berupa :
 KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
 KARTU KELUARGA ( C-1 )
 KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Banjar, September 2017


Ketua Klub Pemain,

KUSNADI ……………………….

Anda mungkin juga menyukai