Profil Club
Profil Club
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala karunia dan ramat
Nya yang telah memberikan kelancaran serta kemudahan, sehingga dapat menyelesaikan
penyusunan Profil Klub Mekarharja Hayto FC, Desa Mekarharja, Kecamatan Purwaharja Kota
Banjar.
Profil ini disusun untuk syarat mengikuti Kompetisi Internal Asosiasi PSSI Kota Banjar
serta memberikan informasi dan gambaran tentang Klub Mekarharja Hayto FC.
Kami menyadari masih banyak terdapat keterbatasan dalam penyusunan Profil Klub ini,
, oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun serta dukungan dari berbagai piha
kami sambut dengan tangan terbuka demi perbaikan di masa yang akan datang, demi
terwujudnya kualitas Klub Mekarharja Hayto FC yang lebih baik.
.
KETUA
i
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR …………………………………. i
DAFTAR ISI …………………………………. ii
LAMPIRAN
ii
KOP SURAT CLUB
Mekarharja Hayto Football Club adalah sebuah Klub sepak Bola amatir di Desa
Mekarharja, Kecamatan Purwaharja Kota Banjar yang didirikan Pada Tanggal 24
Agustus 2016. Klub sepak bola ini terbentuk berawal dari seringnya anak-anak muda
di Desa Mekarharja bermain bersama serta seringnya mereka melakukan uji coba
dengan tim-tim sepak bola amatir lainnya. Akhirnya atas dasar hal itu munculah ide
dan gagasan dari anak-anak muda di Desa Mekarharja untuk mendirikan sebuah Klub
Sepak Bola Amatir yang diberinama Mekarharja Hayto Football Club pada Tanggal
24 Agustus 2016.
A. Nama Klub :
B. Julukan :
C. Logo : ( Terlampir )
1. Kandang :
2. Tandang :
F. Dewan Pendiri :
1. ...............
2. ...............
3. ...............
4. ...............
1. Jalan :
2. Dusun :
3. Desa :
4. Kecamatan :
5. Telp./ Fax :
6. E-mail :
7. Online :
Facebook :
Instagram :
I. Stadion/ Lapangan :
J. Jadwal Latihan :
Hari :
Waktu/ Jam :
A. Pelindung : 1. .....................
2. .....................
B. Penasehat : 1. ......................
2. ....................
C. Ketua : .........................
E. Sekretaris : .............................
F. Bendahara : ..........................
G. Bidang-bidang :
1. Bid. Peralatan :
........................
.....................
......................
............................
............................
..............................
............................
............................
............................
5. Bid. Medis :
Dokter Tim :-
Maseur : ....................
6. Bid. Keamanan :
........................
.......................
H. Pelatih :
I. Wasit : ..................
Banjar, ..............................
Ketua Klub ...................
( .............................. )
KOP SURAT CLUB
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Klub/PS :
Alamat Sekretariat :
No Hp .
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia menjadi Anggota Tetap Asosiasi PSSI Kota
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
LOGO KLUB
STRUKTUR ORGANISASI
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
PELINDUNG PENASEHAT
01. 01.
02. 02.
KETUA
KUSNADI
WAKIL KETUA
SURYANA
PELATIH KEPALA
PELATIH U-9 PELATIH U-12 PELATIH U-17 PELATIH KIPER PELATIH FISIK
DAFTAR OFFICIAL DAN PEMAIN
MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB
DAFTAR OFFICIAL
NAMA KLUB : MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB
: KOTA BANJAR
NO. HP : 082130213679
2 NAMA : SURYANA
: KOTA BANJAR
NO. HP :
3 NAMA : ADE KUSWANA KOSASIH, S.Pd
JABATAN : PELATIH
: KOTA BANJAR
NO. HP : 082118149707
4 NAMA : ROBBY KOESNAMA
: KOTA BANJAR
NO. HP :
5 NAMA : DANI
: KOTA BANJAR
NO. HP :
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBALL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
25
KUSNADI
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017 dengan
kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh
ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
KUSNADI RAMDANI
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
KUSNADI SODIKIN
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
KUSNADI NURDIANA
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
KUSNADI RIYANTO
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
KUSNADI RUDIANA
ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR
MEKARHARJA HAYTO FOOTBAL CLUB
Jl. Citapen No. 26 Desa Mekarharja Kec. Purwaharja 46334 tlpn. 082118149707
Email : mekarharjahaytofc@gmail.com
Untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI ASOSIASI PSSI KOTA BANJAR TAHUN 2017
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh ASOSIASI PSSI Kota Banjar.
Lampiran berupa :
KARTU IDENTITAS ( KTP / SIM )
KARTU KELUARGA ( C-1 )
KARTU PELAJAR
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
KUSNADI ……………………….