FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA A3
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. DUNKINDO LESTARI
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN 3
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Status Kelas Rawat

Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
No Kartu BPJS Jenis Tgl Aktif 2 = Suami 1=K, Kode Kode Kode Desa Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor Telepon 1=Tetap, TMT Kerja
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Kesehatan Mutasi 3 = Istri 1=L 2=BK, Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif)
Mutasi (diisi petugas) Dokter Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak 2=P 3=J, 4=Penerima 3=Kelas III
5= 4=D Pensiun
Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP
Nama Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. DUNKIN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif

No No Kartu BPJS Kesehatan Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP
Mutasi
Mutasi

1 2 3 4 5 6
1 2011016003002162 JAMKESDA 3276041709070205 3276042206890001
 A3
PT. DUNKINDO LESTARI

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami 1=K,
3 = Istri 1=L 2=BK,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak 2=P 3=J,
5= 4=D
Tambahan
7 8 9 10 11 12
HADI KURNIA 1 JAKARTA 22/06/1989 1 1
 Kode Kode Kode Desa
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)

13 14 15 16 17 18 19
JL. KRUKUT RAYA 002 004 16512 1718 LIMO 42295
 Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor Telepon
Nama Desa Faskes
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Dokter Gigi

20 21 22 23 24 25
KRUKUT 10270601 PUSKESMAS 10270601 PUSKESMAS (0838)79932919
 Status Kelas Rawat

1=Tetap, TMT Kerja

Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

26 27 28 29 30 31
hadikurniakung22@yahoo.co.id 2012120503 STAFF 1 2 05/12/2012
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP
Nama Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35 36 37
2.441.301 1 685922643412000
 Kode HubKel

Tgl Aktif 1 = Peserta

No Kartu BPJS Jenis 2 = Suami
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Mutasi Mutasi 3 = Istri
4 = Anak
5=
Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0001741687762 3274011011750009 AHMAD BADRUZAMAN 1