PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATURRADEN I
JL. Raya Kebumen No. 1 Telp. (0281)681026 Baturraden 53151
Email : puskesmas1baturraden@yahoo.co.id

LEMBAR MONITORING PEMBINAAN JEJARING DAN

JARINGAN
PUSKESMAS BATURRADEN I

No Komponen Indikator Kesesuaian

Keterangan
1 Input A Perda Pelayanan Jejaring ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses
g Protap GCS Anak dan Dewasa ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes ⎕Ya ⎕ Tidak
a Pelayanan Spesifik yang diamati ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output c Tata cara Penyimpanan Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis ⎕Ya ⎕ Tidak
a Administrasi Pembukuan ⎕Ya ⎕ Tidak
4
Tata Ruang (K3)b Kelengkapan Laporan Program ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis ⎕Ya ⎕ Tidak
a Kebersihan Ruangan ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kebersihan Lingkungan Pustu ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi ⎕Ya ⎕ Tidak
f Titik Aman Berkumpul ⎕Ya ⎕ Tidak
Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................
.....................................
Baturraden
, 202
Mengetahui Petugas
….............................

( ) (
)
NIP. NIP.
FORM : 01/PJ.JJP-01