PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS BATURRADEN I DENGAN JEJARING LAYANAN

MEDIS (DOKTER, PERAWAT DAN BIDAN) DAN
DI KECAMATAN BATURRADEN I
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini bertempat di kantor Puskesmas

Baturraden I, Kabupaten Banyumas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
1. Nama : Sukoco, SKM, M.Kes
NIP : 19670114 199203 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Baturraden I,
Kecamatan Baturraden

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas

Baturraden I Banyumas berkedudukan di Baturraden, Kabupaten
Banyumas yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Alamat :
Profesi :
Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat
praktek pribadi yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah

sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam bidang
pembinaan Jejaring pemberi layanan medis, layanan keperawatan
dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat Baturraden I

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

diselenggarakan atas dasar semangat pengabdian kepada
masyarakat untuk meningkatkan kesehatan masyarakat
2. Kerjasama antar PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
diselenggarakan untuk menjamin layanan medis, layanan keperawatan
dan layanan kebidanan di wilayah kerja Puskesmas Baturraden I
berjalan dengan baik dengan legalitas dan perizinan serta kompetensi
masing-masing tenaga medis.
3. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk
mendapatkan gambaran pola penyebaran penyakit di
masyarakat Baturraden I dan untuk mengantisipasi terjadinya
 kejadian luar biasa
4. Kerja sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
bertu+uan untuk meningkatkan hubungan antara Puskesmas
dengan JeJaring layanan kesehatan (dokter, bidan dan perawat
di Baturraden I

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Puskesmas Baturraden I dalam hal ini adalah wadah layanan

kesehatan yang mewakili perpanjangan tangan pemerintah di
tingkat Kecamatan, mempunyai wewenang untuk melakukan
pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan
kesehatan yang dilakukan para petugas medis (Dokter, Bidan dan
Perawat) di wilayah kerja Puskesmas Baturraden I.

2. Seluruh tenaga medis di area lingkup kerja Puskesmas Baturraden

I, baik meliputi Dokter, Bidan atau perawat merupakan Jejaring
Puskesmas Baturraden I yang memiliki hak dan kewajiban
untuk m e n j a g a keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup
kerjanya sesuai dengan koridor kompetensi serta aturan hukum
yang berlaku.

3. Terdapat kebergantungan antara Puskesmas Baturraden I dan para

tenaga medis atau paramedis (dokter, bidan, dan perawat yang
melakukan praktek di wilayah kerja Puskesmas Baturraden I yang
perlu dipahami dan dijaga untuk menciptakan Indonesia Sehat,
khususnya masyarakat Baturraden I.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Berkewajiban menyediakan sarana rujukan layanan lain (non

Rumah sakit di wilayah kerja Puskesmas Baturraden I yang tidak
bisa dilakukan di tempat praktek

2. Berkewajiban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan

kesehatan

3. Berhak mendapatkan rekapitulasi laporan penyakit yang didapatkan

di tempat praktek paling lambat tanggal 29 di setiap bulannya dan
dilaporkan melalui Google Site Puskesmas Baturraden I.
4. Berhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA jika dicurigai
kemungkinan terjadinya Wabah atau KLB di lingkup area
Puskesmas Baturraden I

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA

1. Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan

kebidanan sesuai dengan kompetensi

2. Mempunyai kewajiban melaporkan kasus penyakit didapatkan di

tempat praktek melalui aplikasi Google Site Puskesmas yang
lambat tanggal 29 di setiap bulannya
3. Mempunyai kewajiban memberitahukan ke PIHAK KEDUA jika
dicurigai kemungkinan terjadinya Wabah atau KLB
4. Berhak mendapatkan info terbaru perihal layanan kesehatan yang
disosialisasikan oleh pemerintah melalui puskesmas
7. Berhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam
kegiatan kemasyarakatan yang berhubungan dengan layanan
kesehatan.

PASAL 5
MONITORING DAN EVALUASI

1. PIHAK PERTAMA mengadakan monitoring secara berkala dengan

PIHAK KEDUA
2. Pihak pertama melakukan monitoring dan evaluasi atas
pelaksanaan perjanjian ini sehingga kegiatan berjalan dengan baik.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini dibuat untuk jangka waktu selama 5 tahun sejak

ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak.

PASAL 7
 PENUTUP

1. Apabila terjadi peristiwa forje majure, maka kedua belah pihak

tidak dapat saling menuntut apabila ada kewajiban yang tidak
dapat dilaksanakan
2. Semua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke:
Pihak PERTAMA :
Puskesmas Baturraden I
Jl. Raya Kebumen No 1, Desa Rempoah Kecamatan Baturraden,
Kabupaten Banyumas (0286) 681026
Email : puskesmasbaturraden1@gmail.com atau Petugas
Epidemiolog Puskesmas Baturraden I

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Sukoco, SKM, M.Kes) ( )