SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal : 22-09-2021 Nomor 00151/KU.201/EMALAMO/SQN-2021

Sifat Pembayaran : (4) Pembayaran Langsung (LS)
Jenis Pembayaran : (1) Pengeluaran Anggaran

1 Departemen/Lembaga : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN (022) 7 Kegiatan : Infrastruktur Konektivitas Transportasi Udara

2 Unit Organisasi : DITJEN PERHUBUNGAN UDARA
3 Kantor/Satker : KANTOR UPBU EMALAMO (449491)
8 Kode Kegiatan : 4645
9 Kode Fungsi, : 04.08.GA
4 Lokasi : MALUKU UTARA (28) S Fungsi, Program
5 Tempat : KAB. KEPULAUAN SULA (05)
10 Kewenangan Pelaksanaan : (KD) Kantor Daerah
6 Alamat : JL. BANDARA DESA WAI IPA
Kepada
Yth. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar
KANTOR UPBU EMALAMO
di KAB. KEPULAUAN SULA
Berdasarkan DIPA Nomor : DIPA-022.05.2.449491/2021, 23-11-2020, bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah pembayaran yang dimintakan : Rp. 70.000.000
( ***tujuh puluh juta rupiah*** )

2. Untuk keperluan : Pembayaran Belanja Modal Termin I Sesuai Kontrak Nomor. PL.109/05/KPA/ IV/SQN-2021 Tanggal 16 April 2021. BAPP Nomor.
PL.107/030/PPHP/IX/SQN -2021 Tanggal 12 September 2021. BAST Nomor. PL.107//031/PPHP/IX/SQN- 2021 Tanggal 12 September
2021. BAP Nomor. PL.109.011/KPA/IX/AQN-2021 Tanggal 13 September 2021 Sesuai SPP Nomor 00151 Tanggal 22 September
2021

3. Jenis Belanja : BELANJA MODAL

4. Atas Nama : CV. TIARA ARSINDO
5. Alamat : LATERI RT 001 RW 03 KEL. LATERI KEC. BAGUALA
6. Mempunyai rekening : MALUT
nomor rekening : 0101020198
7. Nomor dan Tanggal SPK Kontrak : PL.109/05/KPA/IV/SQN-2021, 16-04-2021
8. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 100.000.000
9. Dengan penjelasan :
No I KEGIATAN/OUTPUT/MAK PAGU SPP/SPM S.D. SPP INI JUMLAH S.D. SISA DANA
(AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN DALAM DIPA/SKPA YANG LALU SPP INI
II SEMUA KODE KEGIATAN DALAM DIPA (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

4645 . RBE . 536111 100.000.000 30.000.000 70.000.000 100.000.000 0

Jumlah I 100.000.000 30.000.000 70.000.000 100.000.000 0
II SEMUA KEGIATAN
4611 4.228.388.000 3.110.729.756 0 3.110.729.756 1.117.658.244
4645 4.954.904.000 4.884.904.000 70.000.000 4.954.904.000 0
4647 1.183.870.000 363.280.076 0 363.280.076 820.589.924
Jumlah II 10.367.162.000 8.358.913.832 70.000.000 8.428.913.832 1.938.248.168
UANG PERSEDIAAN
Lampiran 0 Lembar 0 Surat Buku 0 STS.......Lembar
Pendukung .......Lembar Pengeluaran .......Lembar
KAB. KEPULAUAN SULA, Tanggal seperti di atas
Diterima oleh penguji SPP / Penerbit SPM Pejabat Pembuat Komitmen
KANTOR UPBU EMALAMO (449491) KANTOR UPBU EMALAMO (449491)
pada tanggal

MUID IPA R.M RUSDI DIPONEGORO

NIP. 197602062006041001 NIP. 198005012010121001

Halaman 1 dari 1