Form KP4 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ‘Saya yang bertanda tangan dbawah ini 1. Nama lengkap KAMARUDIN Pd. 2 NIPINRK 196512312014061068 3. TempatTanggal Lahr MASBAGIK, 31/12/1965 4. denis Kelamin Labial 5. Agama ISLAM 6 Status Kepegawaian Pegawai Tetap (PNS) 7. Jabatan StukturalFungsional Guru Penata Muda 8. Pangkat/Golongan Penala Muda Tk! I 9. Pada Unit Kerja Dinas Dikbud Prov. NTB , SMAN 1 Masbagik 410, Masa kejagolongan 13 Tahun 03 Bulan 11. Digaji menurut PP Nomar 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 96 Tahun 2020 (PPPK) 42. Namattempat inggal GUBUK MOTONG, DESA MASBAGIK SELATAN _menerangkan dengan sesungguinya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai bert: TANGGAL OOM) | pexensaaw, | KETERANGAN | —MENOAPATKAN no | NAMAIsTRU/suAM ANAK | —TEMPAT eM | tsunmastes | “Penenanan TANGOUNGAN ai ANAK uae | periawman | sexoran | AMR, ins + | pea wsnonnan wasoacre | onaree | oxonrsee | warms | tite | Omak Tino ‘srg 2 | meunrura sisazcx | zoom fssree | racket | oxen Sia Keterangan ini saya buat dengan sesungguinya dan apabilaKelerangan in temyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadiian berdasarkan Undang-undang yeng beriaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya _KAMARUDIN S.Pd, iN 196512312014061068 {Bagh sosmitaot yang betes sags! PHSICPNS/PPPAIPOLATM has melampihan fotocopy Hsing gu wrathir dan SK panganghatan @& Dipindai dengan CamScanner