Pengurus Perenovasian Gedung Gereja

Dalam Persekutuan PGI GBKP RUNGGUN BANGUN

Diakui sebagai SETIA
Lembaga Keagamaan yang bersifat Gereja
SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan No.40Thn 1972
KLASIS LUBUK PAKAM
Dusun 2 Bangun Setia Kampung Karo, Desa Amplas Kec. Percut Sei Tuan, HP:081375524675
 Bangun Setia, 20 Januari 2023
Nomor : 01/PanRg-BS/VII/2023 Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) Set Proposal Bapak Gubernur
Perihal : Proposal Bantuan Dana Sosial Provinsi Sumatera Utara

Di
Medan.

Dengan hormat,

Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, permohonan
bantuan dana pembangunan/renovasi untuk sarana rumah ibadah Gereja Batak Karo Protestan
GBKP, alamat Jalan Dusun II Bangun Setia Desa Amplas Kec.Percut Sei Tuan Kab.Deli
Serdang, pada APBD - SU T.A. 2023 sebesar Rp. 269.000.000 (isi cerita/narasi sesuaikan
dengan keadaan sekolah/lembaga pendidikan).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Pengurus Perenovasian Gedung Gereja

GBKP RG.BANGUN SETIA.

Ketua Sekretaris Bendahara

EDI MARTINUS GINTING FERIANDI TARIGAN BARUSTA BARUS

Diketahui Oleh :

BPMR BGKP Runggun Bangu Setia.

Ketua Kepala Desa Amplas

Pt.JOSEP BARUS EDI PURWANTO

Dalam Persekutuan PGI Pengurus Perenovasian Gedung

Diakui sebagai Lembaga Gereja
Keagamaan yang bersifat Gereja
SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan No.40Thn 1972
GBKP RUNGGUN BANGUN SETIA
4. Paving Block 250m2 x Rp.200.000 KLASIS LUBUKRp.50.000.000
PAKAM
Dusun 2 Bangun Setia Kampung Karo, Desa Amplas Kec. Percut Sei Tuan, HP:081375524675
5. Pengadaan Sound System 1 Set Rp.44.000.000
- 4 Laoudspeaker Huper 15” Rp.30.000.000
- Sound Sistem Rp. 7.500.000
- Mic Wireles Rp. 3.000.000
 - Stand Loudspeaker Rp. 2000.000
- Kabel/Selotip Rp. 500.000
- Batrai Cas 4 x 125.000 Rp. 500.000
- Upah Rp. 500.000
6. Pembuatan Gapura dan Pagar depan (T:1,5M, P:35M) Rp.60.000.000
- Semen 100 @ 60.000 Rp. 6.000.000
- Batu Bata 20.000 @ 650 Rp. 1.300.000
- Besi 12 mm 10 @ 90.000 Rp. 900.000
- Besi 10 mm 20 @ 60.000 Rp.1.200.000
- Cat 2 Kaleng @ 750.000 Rp.1.500.000
- Cat Minyak 5 @ 750.000 Rp. 750.000
- Pasir 4 DT Rp. 4000.000
- Batu Kerikil 2 DT Rp. 3000.000
- Logo GBKP + tulisan Rp. 5.000.000
- Pintu Gerbang Besi Rp. 10.000.000
- Pagar Besi diatas Pagar Rp. 8.850.000
- Lobang angin @ 50.000 RP. 1.500.000
- Lampu + Instalasi listrik Rp. 1.000.000
- Upah Rp. 15.000.000
Total Rp. 269.000.000,-

Pengurus Perenovasian Gedung Gereja

GBKP RG.BANGUN SETIA.

Ketua Sekretaris Bendahara

EDI MARTINUS GINTING FERIANDI TARIGAN BARUSTA BARUS

Diketahui Oleh :

BPMR BGKP Runggun Bangu Setia.

Ketua

Pt.JOSEP BARUS

Dalam Persekutuan PGI Pengurus Perenovasian Gedung

Diakui sebagai Lembaga Gereja
Keagamaan yang bersifat Gereja
SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan No.40Thn 1972
GBKP RUNGGUN BANGUN SETIA
KLASIS LUBUK PAKAM
Dusun 2 BangunSURAT PERNYATAAN
Setia Kampung Karo, Desa Amplas Kec. Percut Sei Tuan, HP:081375524675
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAB DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATRA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu sebagai berikut :

1. Nama : EDI MARTINUS GINTING
Tempat/Tgl Lahir : AMPLAS, 24 MEI 1972
Alamat KTP : JL. BANGUN SETIA DUSUN II AMPLAS
Jabatan Kepanitiaan : KETUA PANITIA PERENOVASIAN GEDUNG GEREJA
No.Hp : 081361223307

2. Nama : FERIANDI TARIGAN

Tempat/Tgl Lahir : BANGUN SETIA, 19 SEPTEMBER 1983
Alamat KTP : DUSUN II DESA AMPLAS
Jabatan Kepanitiaan : SEKRETARIS PANITIA PERENIVASIAN GEDUNG GEREJA
No.Hp : 081210312979

3. Nama : BARUSTA BARUS

Tempat/Tgl Lahir : BANGUN SETIA, 21 DESEMBER 1967
Alamat KTP : JL. BANGUN SETIA DUSUN II
Jabatan Kepanitiaan : BENDAHARA PANITIA PERENOVASIAN GEDUNG GEREJA
No.Hp : 082163029187

Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara Panitia Perenovasian Gedung Gereja

GBKP Runggun Bangun Setia, ini sesuai dengan Surat Keputusan GBKP Runggun Bangun Setia
No.01/Rg-BS/VI/2022.

Dengan ini menyatakan bahwa kami ketua, Sekretaris, Bendahara dari Panitia Perenovasian Gedung
Gereja GBKP Bangun Setia, yang beralamat di Dusun 2 Bangun Setia, Desa Amplas, Kecamatan
Percut Sei Tuan, Kabupaten Deli Serdang Provinsi Sumatra Utara Selama Dua Tahun Terhitung
mulai tahun 2019 tidak mendapatkan/menerima bantuan dari pemerintah Provinsi Sumatra Utara. Jika
kami mendapatkan/menerima bantuan tidak dua tahun berturut turut maka kami selaku panitia
Perenovasian Gedung Gereja GBKP Runggun Bangun Setia siap untuk mengembalikan uang bantuan
dari Pemerintah Provinsi Sumatra Utara dan kami siap diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Gereja.

Pengurus Perenovasian Gedung Gereja

GBKP RG.BANGUN SETIA.

Ketua Sekretaris Bendahara

EDI MARTINUS GINTING FERIANDI TARIGAN BARUSTA BARUS

 KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Untuk Pembangunan

Sarana Rumah Ibadah Mesjid/Gereja _____________________________________
Alamat : Jalan ___________________________________
Sebesar Rp. _____________________

No Uraian Volume Satuan Jumlah

Jumlah Keseluruhan ...................... Rp. _____________

Terbilang : ________________________________

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Ketua Sekretaris Bendahara

Stempel
___________________ ___________________ ___________________

Catatan :
(tidak untuk diketik)
Jika panitia pembangunan Mesjid/Gereja
yang mengajukan permohonan harus diketahui oleh Ketua BKM/Pendeta

Diketahui oleh :
Ketua BKM/Pendeta

___________________

KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Lampirkan :

JIKA PANITIA PEMBANGUNAN YANG MENGAJUKAN PROPOSAL

SURAT KEPUTUSAN
PANITIA PEMBANGUNAN MESJID/GEREJA
DISYAHKAN/DITANDATANGANI OLEH
UNTUK MESJID KETUA BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID
UNTUK GEREJA PIMPINAN JEMAAT/PENDETA

JIKA YANG MENGAJUKAN PROPOSAL

BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID LAMPIRKAN SUSUNAN KEPENGURUSAN
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID DARI
KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) KABUPATEN/KOTA

JIKA YANG MENGAJUKAN PROPOSAL

PENGURUS GEREJA LAMPIRKAN SURAT TERDAFTAR GEREJA DARI RESSORT/DISTRIK
 KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________
Surat Pernyataan
Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid, Pengurus Gereja dan Panitia Pembangunan Masjid/Gereja
Nomor : (Nomor dari pihak Mesjid/Gereja)

Bersama ini kami selaku Pengurus Sarana Rumah Ibadah Mesjid/Gereja yaitu :

PIHAK BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID/PENGURUS GEREJA

1. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Ketua BKM/Pengurus Gereja
2. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Sekretaris BKM/Pengurus Gereja
3. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Bendahara BKM/Pengurus Gereja
PIHAK PANITIA PEMBANGUNAN MASJID/GEREJA
1. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid/Gereja
2. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Sekretaris Panitia Pembangunan Masjid/Gereja
3. Nama : __________________________________
NIK : __________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________
Alamat Rumah : __________________________________
Jabatan : Bendahara Panitia Pembangunan Masjid/Gereja

Bersama ini kami Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja atau Panitia Pembangunan Masjid/Gereja
__________________ alamat jalan __________________ menyatakan benar tidak ada silang sengketa dan silang pendapat antara
Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja atau Panitia Pembangunan Masjid/Gereja dan bersama - sama
melaksanakan pengelolaan bantuan yang ditujukan kepada Masjid/Gereja dengan sebaik - baiknya.

Jika kami Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja atau Panitia Pembangunan Masjid/Gereja di kemudian
hari terjadi silang sengketa dan silang pendapat antara Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Pengurus Gereja atau Panitia
Pembangunan Masjid/Gereja dalam pengajukan permohonan bantuan sosial/hibah APBD - SU T.A. 2019 maka kami tidak
melibatkan pihak manapun dan akan kami selesaikan secara interen di Pihak Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran
Masjid/Pengurus Gereja atau Panitia Pembangunan Masjid/Gereja.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah APBD - SU
T.A. 2019.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Pihak Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid/Gereja, Pengurus Masjid/Gereja

Ketua Stempel Pihak

Sekretaris Bendahara
BKM/Penguru
s Gereja
Materai
_______________ Rp. 6.000,- _______________ _______________

Pihak Panitia Pembangunan Masjid/Gereja

Ketua Sekretaris Bendahara

Stempel Pihak
Panitia
Pembangunan Materai
_______________ Rp. 6.000,- _______________ _______________
KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Melampirkan Foto/Gambar

1. Plank/Merk Masjid/Gereja

2. Tampak depan Masjid/Gereja

3. Tampak dalam Masjid/Gereja

4. Pengurus Ketua, Sekretaris, Bendahara kumpul bersama di depan Masjid/Gereja

6. Objek lokasi yang akan dibangun/rehab/renovasi

 KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

Foto Copy KTP

Pengurus Badan
Kenaziran/Kemakmuran Masjid atau Pengurus Gereja
(Ketua, Sekretaris, Bendahara)
Jika yang mengajukan permohonannya dari
pihak Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid atau
Pengurus Gereja

Foto Copy KTP

Pengurus Panitia Pembangunan Masjid atau Panitia Pembangunan

Gereja
(Ketua, Sekretaris, Bendahara)
Jika yang mengajukan permohonannya dari
pihak Pengurus Panitia Pembangunan Masjid atau Panitia Pembangunan
Gereja
Melampirkan :

Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah tentang

Kebenaran domisili/alamat Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa peruntukkan tanah Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa antara Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

KOP SURAT KEPALA DESA/LURAH

Alamat Desa/Kelurahan _______________________
_______________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah) :

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan, sesuai dengan ketentuan persyaratan untuk pengajuan bantuan sosial/hibah pada
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara APBD - SU T.A. 2018, bahwa Masjid/Gereja ________________
alamat Jalan ___________________ benar keberadaan/domisilinya di wilayah kerja kami dan sampai saat ini
masih aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Masjid/Gereja benar tidak ada silang sengketa,
antara Pengurus Badan Kenaziran/Kemakmuran Masjid atau Pengurus Gereja dan Panitia Pembangunan
Masjid/Gereja benar tidak ada silang sengketa/pendapat.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan
sesuai dengan ketentuan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Desa/Lurah

_____________________
 KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Ketua
No. HP : ___________________________________________
2. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Sekretaris
No. HP : ___________________________________________
3. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Bendahara
No. HP : ___________________________________________

Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara Badan
Kenaziran/Kemakmuran Masjid, Pengurus Gereja atau Panitia Pembangunan Masjid/Gereja, No.
_________________, Tanggal, _______________.

Bersama ini kami menyatakan bahwa Ketua, Sekretaris, Bendahara Badan Kenaziran/Kemakmuran
Masjid/Pengurus Gereja atau Panitia Pembangunan Masjid/Gereja ______________ yang beralamat di Jl.
___________ selama dua tahun tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun _________________________________

BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID/PENGURUS GEREJA

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID/GEREJA

Materai Rp. 6.000,- Stempel Panitia Pembangunan

Lembaga/Yayasan Pendidikan

Ketua Sekretaris Bendahara

Jika yang membuat pernyataan Panitia Pembangunan Masjid/Gereja

Diketahui oleh :

Ketua BKM/Pendeta/Pimpinan Jemaat

 KOP SURAT
BADAN KENAZIRAN/KEMAKMURAN MASJID, PANITIA PEMBANGUNAN MASJID,
PENGURUS GEREJA/PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
___________________________________________________________________________

MELAMPIRKAN FOTO COPY REKENING BANK SUMUT

AN. PANITIA PEMBANGUNAN MASJID/GEREJA
ATAU BADAN KENAZIRAN MASJID (BKM)

KOP SURAT KEPALA DESA/LURAH

Alamat : Jalan ____ No. ____ Desa/Kelurahan ____ Kecamatan ____ Kabupaten/Kota
_______________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
 Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah) :

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan,

Bahwa sesuai dengan surat Pemberitahuan dari Gubernur Sumatera Utara tentang Pedoman Pemberian Dana Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari dana APBD - SU T.A. 2018 No. 16/SP/TU/Sokesra/2018, Tanggal 19 April
2018 dan Keputusan Gubernur Sumatera Utara No. 188.44/246/KPTS/2018, Tanggal 10 April 2018 tentang Daftar
Penerima Hibah Berupa Uang Tahun Anggaran 2018 No. Urut 237 ditujukan kepada Madrasah Ibtidaiyah Jl.
Perhubungan Dusun I Desa Sinembah Kec. Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang, sedangkan pada Fakta Integritas No.
013/V/MI/DS/2018 Tanggal 21 Mei 2018, Kwitansi Tanda Terima No. 014/V/MI/DS/2018 Tanggal 21 Mei 2018 dan Foto
copy Rekening Bank Sumut tertera Madrasah Ibtidaiyah Al Husna, dimana penyebutan kata Al Husna bersama ini kami
beritahukan benar yang mendapatkan bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara ditujukan kepada
Madrasah Ibtidaiyah Al Husna yang beralamat di Jalan Perhubungan Dusun I Medan Sinembah Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang dan benar berada di wilayah kerja kami dan sampai saat ini masih aktif beroperasional.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagai
syarat ketentuan untuk kelengkapan administrasi proses pencairan dana bantuan hibah/sosial Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara APBD - Su T.A. 2018.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Desa/Lurah

_____________________