SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. SAIFUDIN ZUHRI, S.Pd.I

NIK : 3515102504820004 :

Jabatan : PENGHULU AHLI MUDA

Satuan Kerja/ Lembaga : KANKEMENAG KOTA MOJOKERTO/KUA PRAJURITKULON

Utusan : KUA PRAJURITKULON KANKEMENAG KOTA MOJOKERTO

Alamat Kantor : JL. RAYA CINDE NO 5

Alamat Rumah : JL. ANJASMORO RT. 02 RW. 09 DSN.

GENUKWATU DS. MODONGAN KEC. SOOKO -

MOJOKERTO

No.Telp. Kantor/ HP : 0321-325385 / 085732430523

Dengan ini menyatakan:

1. Akan mengikuti kegiatan bimbingan teknis fasilitator bimbingan perkawinan pranikah

calon pengantin dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab sesuai dengan
tata tertib yang ditetapkan oleh panitia mulai dari awal hingga akhir kegiatan;
2. Siap melaksanakan tugas sebagai fasilitator bimbingan perkawinan pranikah calon
pengantin yang diselenggarakan oleh KUA Kecamatan/ Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/ Kota/ Lembaga sesuai petunjuk teknis yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam;
3. Siap melaksanakan bimbingan perkawinan pranikah calon pengantin dengan modul
yang diterbitkan oleh Kementerian Agama Republik Indonesia.

Kota Mojokerto ,

. MOH. SAIFUDIN ZUHRI, S.Pd.I