Nomor Statistik Sekolah

Format M-1

NOMOR PENDAFTARAN : …………………………..

NAMA SEKOLAH : SMP ISLAM PARAKANSALAK FILIAL LEMBURSAWAH SUKAKERSA

STATUS SEKOLAH : SWASTA
ALAMAT SEKOLAH : KP. LEMBURSAWAH
DESA / KELURAHAN : SUKAKERSA
KECAMATAN : PARAKANSALAK
KABUPATEN / KODYA DATI. II : SUKABUMI

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

A. KETERANGAN CALON SISWA

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………..
4. Tempat, tanggal/lahir : di…………………………………… tanggal………….. bulan………….. tahun…………..
5. Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………………..
7. Anak ke : ……………………………………………………………………………………………………………..
8. Banyak saudara kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
9. Banyak saudara tiri : ……………………………………………………………………………………………………………..
10. Bahasa sehari-hari : ……………………………………………………………………………………………………………..
11. Berat badan : ……………………………………………………………………………………………………………..
12. Tinggi badan : ……………………………………………………………………………………………………………..
13. Golongan darah : ……………………………………………………………………………………………………………..
14. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………………………………………..
15. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………… No. telp……….…………………………
16. Status bertempat tinggal : Orang tua / menumpang / asrama *)

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

17. Nama
a. Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
18. Pendidikan tertinggi
a. Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
19. Pekerjaan / Jabatan
a. Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………..
 20. Nama wali : ……………………………………………………………………………………………………………..
21. Pendidikan tertinggi : ……………………………………………………………………………………………………………..
22. Hubungan dengan calon siswa : ……………………………………………………………………………………………………………..
23. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………..

B. ASAL MULA CALON SISWA

24. Masuk sekolah ini sebagai
25. Asal calon siswa
a. Nama Sekolah Dasar
b. Tahun dan No. STTB
c. Lama belajar
26. Pindahan dari
a. Nama sekolah asal
b. Tanggal
c.Dari tanggal
27. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal
b. Kelas
: Siswa kelas VII / Pindahan*), Jika pindahan lanjut ke nomor 26
: Sekolah Dasar
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………….…… di...………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………………..

Kepala SMP Islam Parakansalak ___________________ , _______________2009

Filial Lembursawah Sukakersa, Orang Tua / Wali,

DJIDJIN ABDUL AZIS __________________________

*) Coret yang tidak perlu / Ditolak

Dengan alasan