CHEKLIST MONITORING TOILET CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG

NAMA UNIT KERJA : RAWAT INAP NAMA UNIT KERJA : RAWAT INAP
AREA : PISANG RAJA AREA : PISANG RAJA
BULAN/TAHUN : MARET 2023 BULAN/TAHUN : APRIL 2023
PETUGAS : ………………………. PETUGAS : ……………………….

BUTIR PARAMETER MINGGU BUTIR PARAMETER MINGGU

NO KET PETUGAS NO KET PETUGAS
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4 PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

1 Lantai Tidak licin 1 Lantai Tidak licin

Kran berfungsi dan Kran berfungsi dan
2 Air bersih 2 Air bersih
saluran air lancar saluran air lancar
3 Gayung Bersih, tidak kotor 3 Gayung Bersih, tidak kotor
4 Sabun Bersih, tidak berdebu 4 Sabun Bersih, tidak berdebu
5 Handuk Bersih 5 Handuk Bersih
6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor 6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor
bebas dari perindukan bebas dari perindukan
7 Jentik 7 Jentik
nyamuk nyamuk
Tidak berkerak, tidak Tidak berkerak, tidak
8 Bak mandi 8 Bak mandi
kotor kotor

Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai
 CHEKLIST MONITORING KAMAR MANDI
PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : ……………………….
AREA : Kamar Mandi …….
BULAN/TAHUN : ……………………….
PETUGAS : ……………………….

BUTIR PARAMETER TANGGAL

NO PETUGAS
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai Tidak licin

Kran berfungsi dan

2 Air bersih
saluran air lancar

3 Gayung Bersih, tidak kotor

4 Sabun Bersih, tidak berdebu

5 Handuk Bersih

6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor

bebas dari perindukan
7 Jentik
nyamuk

Tidak berkerak, tidak

8 Bak mandi
kotor

Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

 CHEKLIST MONITORING TOILET
PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : TATA USAHA NAMA UNIT KERJA
AREA : Toilet Pria AREA
BULAN/TAHUN : APRIL 2023 BULAN/TAHUN
PETUGAS : RIONO DUGEL PETUGAS

BUTIR PARAMETER MINGGU

NO KET PETUGAS NO
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

1 Lantai Tidak licin 1

Kran berfungsi dan

2 Air bersih 2
saluran air lancar

3 Gayung Bersih, tidak kotor 3

4 Sabun Bersih, tidak berdebu 4

5 Handuk Bersih 5

6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor 6

bebas dari perindukan
7 Jentik 7
nyamuk

Tidak berkerak, tidak

8 Bak mandi 8
kotor

Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : TATA USAHA NAMA UNIT KERJA
AREA : Toilet Pria AREA
BULAN/TAHUN : JANUARI 2023 BULAN/TAHUN
PETUGAS : RIONO DUGEL PETUGAS

BUTIR PARAMETER MINGGU

NO KET PETUGAS NO
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4
 1 Lantai Tidak licin 1
Kran berfungsi dan
2 Air bersih 2
saluran air lancar
3 Gayung Bersih, tidak kotor 3
4 Sabun Bersih, tidak berdebu 4
5 Handuk Bersih 5
6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor 6
bebas dari perindukan
7 Jentik 7
nyamuk
Tidak berkerak, tidak
8 Bak mandi 8
kotor

Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : RAWAT INAP NAMA UNIT KERJA
AREA : PISANG AGUNG AREA
BULAN/TAHUN : JANUARI 2023 BULAN/TAHUN
PETUGAS : ………………………. PETUGAS

BUTIR PARAMETER MINGGU

NO KET PETUGAS NO
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

1 Lantai Tidak licin 1

Kran berfungsi dan
2 Air bersih 2
saluran air lancar
3 Gayung Bersih, tidak kotor 3
4 Sabun Bersih, tidak berdebu 4
5 Handuk Bersih 5
6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor 6
bebas dari perindukan
7 Jentik 7
nyamuk
Tidak berkerak, tidak
8 Bak mandi 8
kotor
 Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : RAWAT INAP NAMA UNIT KERJA
AREA : PISANG KEPOK AREA
BULAN/TAHUN : JANUARI 2023 BULAN/TAHUN
PETUGAS : ………………………. PETUGAS

BUTIR PARAMETER MINGGU

NO KET PETUGAS NO
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

1 Lantai Tidak licin 1

Kran berfungsi dan
2 Air bersih 2
saluran air lancar
3 Gayung Bersih, tidak kotor 3
4 Sabun Bersih, tidak berdebu 4
5 Handuk Bersih 5
6 Tempat sampah Bersih, tidak kotor 6
bebas dari perindukan
7 Jentik 7
nyamuk
Tidak berkerak, tidak
8 Bak mandi 8
kotor
Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai
 CHEKLIST MONITORING TOILET
PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : TATA USAHA
AREA : Toilet wanita
BULAN/TAHUN : APRIL 2023
PETUGAS : RIONO DUGEL

BUTIR PARAMETER MINGGU

KET PETUGAS
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

Lantai Tidak licin

Kran berfungsi dan

Air bersih
saluran air lancar

Gayung Bersih, tidak kotor

Sabun Bersih, tidak berdebu

Handuk Bersih

Tempat sampah Bersih, tidak kotor

bebas dari perindukan
Jentik
nyamuk

Tidak berkerak, tidak

Bak mandi
kotor

Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : TATA USAHA
AREA : Toilet wanita
BULAN/TAHUN : JANUARI 2023
PETUGAS : RIONO DUGEL

BUTIR PARAMETER MINGGU

KET PETUGAS
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4
 Lantai Tidak licin
Kran berfungsi dan
Air bersih
saluran air lancar
Gayung Bersih, tidak kotor
Sabun Bersih, tidak berdebu
Handuk Bersih
Tempat sampah Bersih, tidak kotor
bebas dari perindukan
Jentik
nyamuk
Tidak berkerak, tidak
Bak mandi
kotor

Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : RAWAT INAP
AREA : PISANG KAYU
BULAN/TAHUN : JANUARI 2023
PETUGAS : ……………………….

BUTIR PARAMETER MINGGU

KET PETUGAS
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

Lantai Tidak licin

Kran berfungsi dan
Air bersih
saluran air lancar
Gayung Bersih, tidak kotor
Sabun Bersih, tidak berdebu
Handuk Bersih
Tempat sampah Bersih, tidak kotor
bebas dari perindukan
Jentik
nyamuk
Tidak berkerak, tidak
Bak mandi
kotor
 Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai

CHEKLIST MONITORING TOILET

PUSKESMAS ROGOTRUNAN - LUMAJANG
NAMA UNIT KERJA : RAWAT INAP
AREA : PISANG KIRANA
BULAN/TAHUN : JANUARI 2023
PETUGAS : ……………………….

BUTIR PARAMETER MINGGU

KET PETUGAS
PENGECEKAN PERIKSA 1 2 3 4

Lantai Tidak licin

Kran berfungsi dan
Air bersih
saluran air lancar
Gayung Bersih, tidak kotor
Sabun Bersih, tidak berdebu
Handuk Bersih
Tempat sampah Bersih, tidak kotor
bebas dari perindukan
Jentik
nyamuk
Tidak berkerak, tidak
Bak mandi
kotor
Keterangan : þ isi centang bila sudah sesuai