PMO

CONTRACTOR ID BADGE APPLICATION FORM

Registration No.: Security Control No.:

Date of Requested / Tanggal Pengajuan : 11 Agustus 2023

Requested by / Diajukan Oleh : Boy Kelvin Purba
Nama / Name : Boy Kelvin Purba
Position / Jabatan : HRD Manager
(+62) 822 – 1103 – 3806
Contact No. / No. yang dapat dihubungi :
Boy Kelvin Purba
Company Name / Nama Perusahaan : PT DOKSA MULTILINE ENGINEERING
Number of Employees / Jumlah Karyawan : 1
Scope Of Work / Ruang Lingkup Kerja :
Date of Start Work / Tanggal Mulai Bekerja : 12 Agustus 2023
Period of Work Contract / Periode Kontrak Kerja : Maximum 3 Month
I hereby certify that all information on this application form is true and accurate. I will be fully responsible and will
accept any disciplinary action for any inaccurate information. Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan
bahwa semua keterangan yang diberikan adalah benar dan akurat. Saya bertanggung jawab penuh dan
menerima sanksi bila keterangan tersebut diatas tidak benar.

Signed :________________ Name: Boy Kelvin Purba Position: HRD Manager

Approved by / Disetujui Oleh Verified by / Diverifikasi Oleh : Released by / Dikeluarkan oleh :

_______________________ ________________________ ________________________

Department Manager (User) Project HSE Manager Security Manager
Name : Name : Name :
Note / Catatan:
1. A copy of BPJS Ketenaga Kerjaan membership and enclose the BPJS Payment Details Recap and BPJS payment slip from the Bank for the last 2 (two)
months (Regular) / Fotokopi atau bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan, lampirkan Rekap Rincian Pembayaran BPJS dan slip pembayaran BPJS dari
Bank untuk 2(dua) bulan trakhir (Reguler)
2. A copy of contract with detailing about manpower & vehicle planning and duration of contract / Fotokopi kontrak berisi durasi kontrak dan perencanaan
tenaga kerja & kendaraan
3. A copy of contract if contractor use the 3rd party/subcontractor to do the job and must get permit approval from user / Fotokopi kontrak jika menggunakan
Pihak ke 3 /Subkontraktor untuk melakukan pekerjaan dan harus mendapatkan persetujuan dari Pengguna.
4. Complete the Employee Information Data Form attached in this page and attach with the following / Lengkapi Formulir Data Informasi Karyawan yang
teerlampir pada lembar ini dan lampiran sebagai berikut:
a) A copy of Identification Card such as Citizenship Identity Card (KTP) or Passport with age 18-55 years old / Fotokopi Kartu Tanda Pengenal seperti
Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Paspor untuk usia 18 – 55 tahun.
b) A copy of valid SKCK from the Police/ Photocopy SKCK dari Kepolisian yang masih berlaku
c) Fit for work certificate / Sertifikat Sehat untuk bekerja:
- Original recently Health Certificate of Fit to work Certificate from Doctor (Only valid for last seven days from the Date of Application) / Surat
Keterangan Sehat atau Surat Berbadan Sehat Terbaru dari Dokter (dalam tujuh hari terakhir dari tanggal Aplikasi)
- For Medical Check-up Certificate can be attached the copy for last six months from the Date of Application / Untuk Surat Keterangan Pemeriksaan
Kesehatan oleh Dokter dapat dilampirkan fotokopi yang berlaku dalam enam bulan terakhir dari tanggal Aplikasi
- Worker with age more than 55 years old must be attached completed MCU / Pekerja berumur diatas 55 tahun harus melampirkan MCU lengkap
d) Color photograph 3x4 cm / Pasfoto berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
e) A copy of competency certificate for specific position such Welder, Scaffolder, etc./ Fotokopi Sertifikat Kompetensi untuk posisi khusus seperti
Welder, Scaffolder, dll.
f) Company Organization Chart that have been signed by Contractor Director or Manager / Struktur Organisasi yang sudah ditanda tangani oleh
Direktur/Manager Perusahaan Kontraktor
PMO-S-F001