PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Semurup, November 2017

Nomor : 800/ / II /PKM-SMRP/2019 Kepada Yth,

Lampiran : - Sdri._______________
Perihal : Surat Tugas Di-
Semurup

Dalam rangka peningkatan pelayanan kepada masyarakat dan kelancaran

pelaksanaan program kesehatan di lingkup Puskesmas Semurup, dipandang perlu
penempatan petugas yang berpotensi dan layak melaksanakan tugas dimasing-
masing bagian dalam wilayah kerja Puskesmas Semurup untuk itu kami tugaskan
kepada :

NO NAMA/NIP TEMPAT TUGAS

1. SURYANI, AMd.Kep Staf Pustu Air Panas Baru

Surat tugas ini berlaku terhitung mulai tanggal 27 Februari 2017 dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penempatan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Kepala Puskesmas Semurup

J U M L I Z A R, S K M
Nip. 19710716 199503 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kerinci di Bukit Tengah
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Semurup, September 2018

Nomor : 415/ / IX /PKM-SMRP/2018 Kepada Yth, Kepala BPJS KC

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Muara Bungo
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Di-
Kerja Sama Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan berkas Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerja Sama
Puskesmas Semurup dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Muara Bungo.
Sebagai kelengkapan Kerja Sama tersebut, dengan ini kami lampirkan berkas-berkas
sesuai dengan yang di persyaratkan.
Demikian permohonan ini di sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
SEMURUP

JUMLIZAR,SKM
Nip. 19710716 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Semurup, September 2018

Semurup, 31 Mei 2019

Nomor : 800/ / V /PKM-SMRP/2019 Kepada Yth,
Lampiran : - Sdr ……………………
Perihal : Surat Tugas Di-
Semurup

Berdasarkan hasil evaluasi penempatan tenaga kesehatan lingkup

Puskesmas Semurup serta dalam upaya peningkatan pelayanan kepada masyarakat
dipandang perlu penataan dan penempatan kembali sesuai kapasitas,untuk itu
terhitung mulai tanggal 01 Juni 2019 Saudara:

Tempat Tugas

No Nama /NIP Lama Baru

Nila Kusumawati,AM,Keb
PJ Pustu Air Tenang
1 NIP. 197102021989122001 Poli MTBS

Rini Oktapiani,Amd.Keb
2 Bides Koto Diair Bides Desa Baru
NIP. 198610222017052004
Ns.Lidia Febriati,S.Kep Staf Pustu Air Tenang PJ Pustu Air Tenang
3

Demikian surat tugas mutasi ini kami buat untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Kepala Puskesmas Semurup

JUMLIZAR,SKM
Nip. 19710716 199503 1 002

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kerinci di Bukit Tengah
2. Kepala Desa Air Tenang
3. Kepala Desa Koto Diair
4. Kepala Desa Baru
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Semurup, September 2018

Nomor : 415/ / IX /PKM-SMRP/2018 Kepada Yth, Kepala BPJS KC

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Muara Bungo
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Di-
Kerja Sama Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan berkas Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerja Sama
Puskesmas Semurup dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Muara Bungo.
Sebagai kelengkapan Kerja Sama tersebut, dengan ini kami lampirkan berkas-berkas
sesuai dengan yang di persyaratkan.
Demikian permohonan ini di sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
SEMURUP

JUMLIZAR,SKM
Nip. 19710716 199503 1 002

Nomor : 800/ / VII / PKM-SMRP / 2023 Semurup, Juli 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Lampira :-
n : Surat Tugas
Perihal

Dalam rangka peningkatan pelayanan kepada masyarakat terutama pelayanan kesehatan

dalam gedung demi kelancaran pelaksanaan program kesehatan dan keamanan dalam lingkup
Puskesmas Semurup, dipandang perlu penempatan tugas berpotensi dan layak melaksanakan
tugas di masing-masing bagian dalam puskesmas semurup untuk itu dengan ini kami tugaskan
kepada :

Tempat Tugas

No Nama Lama Baru

1 Ns. ANNISA RIZKI FADILA, S.Kep - Tata Usaha/IGD

Surat ini berlaku terhitung mulai 03 Juli 2023 Dengan ketentuan apabila kemudian hari
terdapat keliru dalam penempatan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggaung
jawab.

Semurup, 03 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS SEMURUP

Ns. HERDIZAL,S.Kep
NIP. 19750907.200604.1.010

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TATANG PUTRA, Amd.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Koto Datuk / 02 Oktober 1989

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : D3 Keperawatan

Alamat : Air Panas Baru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi tenaga sukarela di Puskesmas Semurup dan melakukan serta

melaksanakan tugas dengan Sebaik-baiknya
2. Tidak menuntut Honor atau Gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
4. Mengikuti ketentuan dan disiplin yang sama dengan Pegawai Negeri Sipil
5. Bersedia mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh pihak Puskesmas
Semurup
6. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar perjanjian tersebut diatas
atau merugikan pihak Puskesmas semurup maka saya tidak keberatan jika
pihak Puskesmas Semurup memberhentikan saya sebagai Tenaga Kerja
Sukarela.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Semurup, 06 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai

6000

TATANG PUTRA, Amd.Kep

Semurup, Mei 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Nomor : 800/ / V/PKM-SMRP/2023

Lampiran :-
Perihal : Surat Tugas Orientasi TKS

Demi kelancaran pelaksanaan tugas pada bagian-bagian dalam Puskesmas

Semurup, maka terhitung mulai tanggal 2 Mei 2023 s/d 1 Juli 2023 menugaskan :

No Nama Pendidikan Tempat Tugas

.

1. Ns. Annisa Rizki Fadila, S.Kep Profesi Ners Puskesmas Semurup

Untuk melaksanakan Orientasi Penugasan TKS Di Puskesmas Semurup sesuai jadwal terlampir.

Demikian Surat Tugas Orientasi ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh Tanggung
Jawab.

Kepala Puskesmas Semurup

Ns. HERDIZAL, S.Kep

Nip. 19750907 200604 1 010

NB :
Yang bersangkutan agar membuat buku laporan di masing-masing
bagian tempat melaksanakan orientasi.

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FITRI JUNIARTI,S.Tr.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pasar Semurup / 15 Juni 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D4 Kebidanan

Alamat : Desa Pasar Semurup

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi tenaga sukarela di Puskesmas Semurup dan melakukan

serta melaksanakan tugas dengan Sebaik-baiknya
2. Tidak menuntut Honor atau Gaji
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
4. Mengikuti ketentuan dan disiplin yang sama dengan Pegawai Negeri Sipil
5. Bersedia mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh pihak Puskesmas
Semurup
6. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar perjanjian tersebut
diatas atau merugikan pihak Puskesmas semurup maka saya tidak
keberatan jika pihak Puskesmas Semurup memberhentikan saya sebagai
Tenaga Kerja Sukarela.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Semurup, 06 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai

6000

FITRI JUNIARTI,S.Tr.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jln. Raya Semurup Kode Pos. 37161

JADWAL ORIENTASI
Ns. ANNISA RIZKI FADILA, S.Kep

NO RUANGAN TANGGAL

1. TATA USAHA 2 Mei – 2 Juni 2023

2. POLI UMUM/IGD 5 Juni - 10 Juni 2023

3. POLI LANSIA 12 Juni – 17 Juni 2023

4. STATUS/KARCIS 19 Juni – 24 Juni 2023

5. APOTIK 26 Juni – 1 Juli 2023

Kepala Puskesmas Semurup

Ns. HERDIZAL, S.Kep

Nip. 19750907 200604 1 010