KLINIK PT.

KANINDO MAKMUR JAYA

Factory 2
JL. Raya Jepara-Kudus Km.19, Pendosawalan, Kalinyamatan, Jepara.

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (31-05-2022). Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 028 Tahun 2011 dan
Nomor 09 Tahun 2014 tentang ketentuan dan tata cara pemberian Izin Klinik, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Apoteker Penanggung Jawab yang lama :

Nama : apt. Indra Adi Kurnia, S.Farm.

Tempat, tanggal lahir : Jepara, 09 April 1995

Alamat : Ds. Wanusobo Rt 04 Rw 01, Kedung, Jepara.

Nama Klinik : Klinik PT. Kanindo Makmur Jaya Factory 1

Alamat Klinik : Jl. Raya Jepara-Kudus KM. 19, Desa Pendosawalan,

Kalinyamatan, Jepara.

Apoteker Penanggung Jawab yang baru/pengganti :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Nama Klinik :

Alamat Klinik :

Dengan disaksikan oleh :

Nama : dr. Nizar Fatahudin

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Alamat :
 KLINIK PT. KANINDO MAKMUR JAYA
Factory 2
JL. Raya Jepara-Kudus Km.19, Pendosawalan, Kalinyamatan, Jepara.

Telah melakukan penyerahan :

1. Data obat dari tanggal 1 Maret 2022 sampai 31 Mei 2022

2. Obat-obat yang ada di Klinik sebagaimana didaftar terlampir
3. Kunci lemari obat yang ada di Klinik yang berjumlah 2 kunci
4. Lain-lain yang dianggap perlu

Apoteker Penanggung Jawab Lama Apoteker Penanggung Jawab Baru/Pengganti

apt. Indra Adi Kurnia, S.Farm. apt., S.Farm.

Mengetahui, Mengetahui,

Dokter Penanggung Jawab Ketua IAI Jepara

Klinik PT. Kanindo Makmur Jaya Factory 1

dr. Nizar Fatahudin apt. Bahtiyar Rouf, S.Farm.