PEMERINTAH KABUPATEN TEBO PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG
Jl. Padang lamo KM. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo Jl. Padang lamo KM. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo Website
https://teluksingkawang.wordpress.com/ Website https://teluksingkawang.wordpress.com/

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445/ / PKM/2023 NOMOR : 445/ / PKM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Singkawang Dengan ini Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Singkawang
Dengan ini Menerangkan bahwa: Dengan ini Menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Menurut Pemeriksaan Kami, Nama tersebut di Atas Menurut Pemeriksaan Kami, Nama tersebut di Atas

SEHAT / TIDAK SEHAT SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini di gunakan untuk keperluan : Surat ini di gunakan untuk keperluan :
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan Sebagaimana Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan Sebagaimana
mestinya mestinya.

CATATAN : CATATAN :
BB : Kg BB : kg
TB : cm TB : cm
TD : Mmhg TD : mmhg
GOL DARAH :( ) GOL DARAH :( )

Teluk Singkawang, 2023 Teluk Singkawang, 2023

Dokter yang Memeriksa Dokter yang Memeriksa
Nb : - Tidak dilakukan Rapid test Nb : - Tidak dilakukan Rapid test
- Buta Warna / Tidak Buta Warna - Buta Warna / Tidak Buta Warna
dr.Afrina Nanda dr.Afrina Nanda
SIP. 446/25/DPMPTSPKUKM/2022 SIP. 446/25/DPMPTSPKUKM/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG
Jl. Padang lamo KM. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo Jl. Padang lamo KM. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo Website
https://teluksingkawang.wordpress.com/ Website https://teluksingkawang.wordpress.com/

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445/ / PKM/2023 NOMOR : 445/ / PKM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Singkawang Dengan ini Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Singkawang
Dengan ini Menerangkan bahwa: Dengan ini Menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Menurut Pemeriksaan Kami, Nama tersebut di Atas Menurut Pemeriksaan Kami, Nama tersebut di Atas

SEHAT / TIDAK SEHAT SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini di gunakan untuk keperluan : Surat ini di gunakan untuk keperluan :
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan Sebagaimana Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan Sebagaimana
mestinya mestinya.

CATATAN : CATATAN :
BB : Kg BB : kg
TB : Cm TB : cm
TD : Mmhg TD : mmhg
GOL DARAH :( ) GOL DARAH :( )

Teluk Singkawang, 2023 Teluk Singkawang, 2023

Dokter yang Memeriksa
Nb : - Tidak dilakukan Rapid test
- Buta Warna / Tidak Buta Warna
Dr. Rahayu Widya Pratiwi
SIP. 446/24/DPMPTSPKOPUM/2021
Dokter yang Memeriksa
Nb : - Tidak dilakukan Rapid test
- Buta Warna / Tidak Buta Warna
Dr. Rahayu Widya Pratiwi
SIP. 446/24/DPMPTSPKOPUM/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG UPTD PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG
Jl. Padang lamo KM. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo Jl. Padang lamo KM. 17 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay Kab. Tebo

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445/ 35 / PKM/2023 NOMOR : 445/ / PKM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Singkawang Dengan ini Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Singkawang
Dengan ini Menerangkan bahwa: Dengan ini Menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Menurut Pemeriksaan Kami, Nama tersebut di Atas Menurut Pemeriksaan Kami, Nama tersebut di Atas

SEHAT / TIDAK SEHAT SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini di gunakan untuk keperluan : Surat ini di gunakan untuk keperluan :
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan Sebagaimana Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan Sebagaimana
mestinya mestinya.

CATATAN : CATATAN :
BB : 55 Kg BB : kg
TB : 168 Cm TB : cm
TD : 110/70 Mmhg TD : mmhg
GOL DARAH :( A ) GOL DARAH :( )

Teluk Singkawang, 2023 Teluk Singkawang, 2023

Dokter yang Memeriksa Dokter yang Memeriksa
Nb : Tidak dilakukan Rapid test Nb : Tidak dilakukan Rapid test

dr.Afrina Nanda dr.Afrina Nanda

SIP. 446/25/DPMPTSPKUKM/2022 SIP. 446/25/DPMPTSPKUKM/2022