Page |4

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

NIK :

Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah
Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Bungi, .........................................2022
Yang Membuat Pernyataan

( )