SEBAB KEMATIAN

I
a. Penyakit atau keadaan yang a. Penyakit tersebut dalam ruang, Lamanya Kira-kira
langsung menyebabkan kematian. a. disebab (Akibat dari). mulai sakit hingga
b. Penyakit (Bila Ada) yang b. Penyakit tersebut dalam meninggal dunia.
menjadi lantaran timbulnya sebab Ruangan b. Disebabkan oleh
kematian tersebut pada a. dengan (Akibat dari)
menuebut penyakit yang menjadi
pokok pangkal terakhir.

II
Penyakit lain yang berarti dan Disamping penyakit tersebut
mempengaruhi pula kematian itu tidak diatas terdapat pula penyakit :
ada hubungan dengan penyakit-
penyakit tersebut dalam 1.a.b.c

Keterangan khusus untuk :

I. Mati Karena Rudapaksa (Violent death)
a. Macam Rudapaksa d. Bunuh diri Pembunuhan-kecelakaan
b. Cara kejadian Rudapaksa e. ........................................................
c. Sifat jelas (teruskan tubuh) f. ........................................................

II. Kelahiran Kematian (stillbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati.................................................................................Ya/Tidak
b. Sebab Kelahiran Mati ........................................................................................Ya/Tidak

III. Persalinan Kehamilan

a. Apakah ini Peristiwa persalinan..........................................................................Ya/Tidak
b. Apakah ni peristiwa Kehamilan......................................................................... Ya/Tidak

IV. Operasi
a. Apakah ini dilakukan operasi..............................................................................Ya/Tidak
b. Jenis operasi........................................................................................................Ya/Tidak

Pinrang, ..........................................................
Yang memberi keterangan sebab kematian

(.....................................................................)
TTD/Nama Jelas