RM1.

0a
SEBAB KEMATIAN
I
a.................................................................
a. Penyakit atau keadaan yang langsung
Lamanya (kira-kira) mulai sakit
Penyakit tersebut dalam ruang a
mengakibatkan kematian
hingga meninggal dunia
disebabkan oleh (atau akibat dari)

b. Penyakit – penyakit (bila ada ) yang

b............................................................. ....................................................
menjadi lantaran timbulnya sebab
penyakit tersebut dalam ruang b ...................................................
kematian tsb pada a, dengan menyebut
disebabkan oleh (atau akibat dari) :
penyakit yang menjadi pokok pangkal
terakhir.

......................................................
c.............................................................

II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
Disamping penyakit-penyakit tersebut
mempengaruhi pola kematian itu, tetapi tidak
diatas terdapat pula penyakit :
ada hubungannya dengan penyakit-penyakit
...................................................................
tersebut dalam Ia, b, c,
...................................................................
pangkal terakhir
..................................................................
.................................................................. .....................................................
................................................................... ....................................................

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death)

a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri – pembunuhan – kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa b. ..............................................................................
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. ...............................................................................

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

a. Apakah ini janin lahir – mati .................................................................................................................................Ya/Tidak
b. Sebab kelahiran mati ..................................................................................................................................................................

III. PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan ............................................................................................................................Ya/Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan ............................................................................................................................Ya/Tidak

IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi ............................................................................................................................Ya/Tidak
b. Jenis Operasi ..............................................................................................................................................................................

Randublatung, ............................................Jam .........

Dokter yang memberikan
keterangan sebab kematian

(........................................................)
Tanda tangan & nama terang