FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT VIRGINIA HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..................................................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ..........................................................................
DI ............................................................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

PENGKAJIAN
1.    Identitas
a.    Identitas Pasien
Nama                        : .........................................................................................
Umur                         : .........................................................................................
Agama                      : .........................................................................................
Jenis Kelamin           : ...........................................................................................
Status                        : ...........................................................................................
Pendidikan                :............................................................................................
Pekerjaan                  : ............................................................................................
Suku Bangsa             :............................................................................................
Alamat                      : ..........................................................................................
Tanggal Masuk         : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian   : ...........................................................................................
No. Register              : .............................................................................................
Diagnosa Medis        : ............................................................................................

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : ............................................................................................
Umur                        : .............................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................
Pekerjaan                  : .............................................................................................
Alamat                      : ..............................................................................................
2.    Status Kesehatan
a.  Status Kesehatan Saat Ini
1)   Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS :..........................................................................................................
Saat ini     : ..........................................................................................................

2)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

..........................................................................................................................

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)    Penyakit yang pernah dialami
...........................................................................................................................
Pernah dirawat
...........................................................................................................................
Alergi
...........................................................................................................................
2)    Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
...........................................................................................................................
3)    Riwayat Penyakit Keluarga
...........................................................................................................................
4)    Diagnosa Medis dan therapy
...........................................................................................................................

3.    Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.     Pola Bernapas
Sebelum sakit       
...........................................................................................................................
Saat sakit  
...........................................................................................................................
b.    Pola makan-minum
 Sebelum sakit        :
 ...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
c.    Pola Eliminasi
Sebelum sakit        :
.............................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
d.    Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
 Saat sakit               :
...........................................................................................................................
e.    Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
 Saat sakit               :
...........................................................................................................................
f.    Pola Berpakaian
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
g.    Pola rasa nyaman
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
h.   Pola Aman
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
 ...........................................................................................................................
i.    Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
j.    Pola Komunikasi
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
k.   Pola Beribadah
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
l.    Pola Produktifitas
Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
 Saat sakit               :
...........................................................................................................................
m.  Pola Rekreasi
 Sebelum sakit        :
...........................................................................................................................
Saat sakit               :
 ...........................................................................................................................
n.   Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit        :

...........................................................................................................................
Saat sakit               :
...........................................................................................................................
4.    Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS  : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi =  ………, Suhu = …………., TD =………, RR =………
c. Keadaan fisik
1)   Kepala  dan leher            :
........................................................................................................................................
2)   Dada :
Paru
....................................................................................................................................
 Jantung
....................................................................................................................................
3)   Payudara dan ketiak :
..........................................................................................................................................
4)      Abdomen            :
.........................................................................................................................................
5)      Genetalia            :
........................................................................................................................................
6)      Integumen :
..........................................................................................................................................
7)      Ekstremitas         :
Atas
................................................................................................................................
Bawah
.........................................................................................................................................
8)      Neurologis          :
Status mental dan emosi :
.........................................................................................................................................
Pengkajian saraf kranial :
.........................................................................................................................................
 Pemeriksaan refleks :
.........................................................................................................................................
d.      Pemeriksaan Penunjang
1)      Data laboratorium yang berhubungan
..................................................................................................................................
2)      Pemeriksaan radiologi
.................................................................................................................................
3)      Hasil konsultasi
..................................................................................................................................
4)      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
..................................................................................................................................

5. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

6. Rencana Keperawatan