SEBAB KEMATIAN

I. Lama perjalanan penyakit

a. Penyakit / keadaan yang a. ……………………………....................... …………………………….......................
mengakibatkan kematian.
……………………………....................... …………………………….......................
b. Penyakit lain yang memperberat b. ……………………………....................... …………………………….......................
kondisi sehingga berakibat pada
……………………………....................... …………………………….......................
kematian.

II.
Penyakit lain yang berarti yang ……………………………....................... …………………………….......................
mempengaruhi kematian, tetapi
……………………………....................... …………………………….......................
tidak ada hubungannya dengan
penyakit pada I.a dan b ……………………………....................... …………………………….......................

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death)
a. Macam rudapaksa ……………………………………………… d. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa ……………………………………. e. …………………………………………………………….
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) ………………………………

II. KELAHIRAN MATI (Still Birth)

a. Janin lahir mati ? ……………………………………………………………………………………………………………………………. ya / tidak
b. Sebab kelahiran mati ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. PERSALINAN, KEHAMILAN

a. Peristiwa persalinan ? ……………………………………………………………………………………………………………………. ya / tidak
b. Peristiwa kehamilan ? ……………………………………………………………………………………………………………………. ya / tidak

Rawalo, ……………………………………
Dokter yang memberikan
keterangan sebab kematian

(…………………………………………..)
RM01, DSPMRI, FSK, 2MK(2)