Universitas Muhbammadiyah Jakarta SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di baveah ini = Nama Lengkap i No. Testing/No. Pokok Tempat, Tel Lahir ‘Alamat Nara Orang Tua/Wali Alamat Orang Tue/Wali Pekerjaan Orang Tue/Wali Dengan ini menyatakan dengan sunggub-sungguh baliwa 1. Saya akan menjaga citra Istam pada umumnya dan citra Muhammmadivah pada khususnye ‘mametuhi segala peraturan yang berlaku di UM), memelihars ketertiban Kampus UM, ‘menjaga martabat dan nama Daik 2lmamater UMJ, mengikuti kegiatan akadernik dalam rangka melaksanatan Catur Dharma Perguruan Tinggi di lingkungan UM) dan bersedia menerima sanksi apabila saya tidak mematuhl kewajiban administras! atau keuangan tepat pada waktunya sesual dengan ketentuan yang berlaku di URL 2. Saya bukan penggune/pemakai/pengedar NARKOBA atau sejenisnye. Apabla di kemudian hari temyata saya melakuken perbuatan yang melawan hukum dan terbukti sebogei pengguna/pemakai/pengedar NARKOBA atau sejerisnys, saya bersedia untuk dikeluarkan ‘sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta tanpa syarat. 43. Sava akan mematuhi peraturan di UM, apablia saya diterima di PTW uang yang sudah say2 setorkan akan dipotong 25%6. Den apablia saya diterima bekerja atau pindah perguruan tinggt an tuang yang saye setorkan tidak bisa dikembalikan atau clambil kemball Mengetahui : eae am ) Saya yang menyatakan Matera}Universitas Muhammadiyah Jakarta SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Name Orang Tua/Wall ‘Alamat Orang Tua/Wali Pekeriaan Orang Tua/Wali Dengan ini menyatakan dengan sunggub-sungguh bahura = 1. Saya akan menjaga citra islam pada umumnye dan cltra Muhammadiyah pada khususrya ‘mamatuht segala peraturan yang berlaku di UM, memelihara ketertiban Kampus UM, ‘menjaga martabat dan nama balk almamater UMJ, mengikuti kegiatan akaderik dalam rangks melaksanakan Catur Dharma Perguruan Tinggi di lingkungan UM! dan bersedia menerima sanksi apabila saya tidak mematuhi kewajiban administrast atau keuangen tepat pade waktunye sesual dengan ketentuan yang berlaku di UMJ. 2. Saya bukan pengguna/pemakai/pengedar NARKOBA atau sejenisnya. Apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan perbuatan yang melawan hukum dan terbukti sebagai pengguna/pemakai/pengedar NARKOBA atau sejeninya, saya bersedia untuk dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta tanpa syarat. 3. Saya akan mematuhi peraturan di UMJ, 2pabila says diterima di PTN uang yeng suden says ‘setorkan akan dipotong 25%. Dan apabila saya diterimz bekerja atau pindah perguruan tinggi lain wang yang saya setorkon tidak bisa dikembalikan atau dlambil kemball. Jakarta. ose Mengetahui menyatakan, Orang tua/Walt Saya yang menyatal Mater 6000Universitas Muhammadiyah Jakarta FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK ... J. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama Lengkap 2. No. tnt Mahasiswa: 3. NIRNEJ NMR 4, Fakuitas /Jurusan 5. Tempat, Tel. Lahir 6. Jenis Kelarnin 7. Kewarganegaraan 8. Agama 2. Status Sipit 30, Golongen Darah 22, Alamat Mahesiswa 1H, STATUS & LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 1. Tahun masuk di UM 2. Tahun lulus SLTA. 3. Noma SETA/Jurusan 4. Alamat SUA 5. Bagi yang pindahan ~Perg. Tingglaral = Faluttas/lurusan ~ Tahun Masuk - Alamat Perg. Tinggi asatUniversitas Muhammadiyah Jakarta FORMULIR REGISTRASI MAKASISWA BARU TAHUN AKADEMIK .. / LIDENTITAS PRIBADI L.Nama Lengkap 2. No. nuk Mahatiswa: _- (isi oleh BAA) 3. NIRM/ NIKO (diisi oleh BAA) 4. Fekuttas /Jurusan 5. Tempat, Tel. Lahir 6. Jenis Kelamin 7. Kewanganegaraen 8.Agamna 9. Status Siit 10. Golongan Darah 12. Alemat Mahesiswa =. I STATUS @ LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 1. Tahun masuk di UM! 2. Tabun fufus SUTA 3. Nama SeTA/lurusan 4. Alamat Suma 5. Bagi vane pindahan Peng, Tinggl asal ~ Fakultas/Jarusan ~ Tahun Masuk ~ Alamat Perg. Tinggi asatWL, KELUARGA 1. Nama Ayah 2. Nama Ibu 3. Alamat Orang Tua 4. Pendidivan Orang Tua Ayah -bu 5. Pekerjaan Orang Tua ~ Ayah ~fou 1v.UMUM. 1. Status tempat tn@ga} = Rumah sendiri / Asrama / Indetost *) 2 Disamping kullah > Bakerja / Tidsk bekerja *) Tempst bole tee 3. Kemamipuan Bahasa asing sei. 4. Kanjungan ke Perpus- Takaan + Sering / Tidak Pernah / Jarang 5, Kepiatan yang pernah att 6. Organisast 7. Kegiatan Kesenian - 8, Sumber biaya studi: Orang tua / sendiri /tkatan dinas / Bensiswa Data tersebut di ates saya isi dengan sebenarnys, Mengetahul: Ke. BAA ‘Catetar : Ditulls dengan tints hitam dan jelas *) Coret yang tidak perlML KELUARGA 1. Nama Ayah 2. Nama fou 3. Alarmat Orang Tue 4. Pendidikan Orang Tua savah -lbu 5. Pekerjaan Orang Tua Ayah ee -fou 1.UMUM. 1. Status tempat tinggel = Rumah sendiri / Asrama / indekost *) 2. Disarnping kuliah 2 Bekerfa / Tidak bekerja *) Tempst bekerja 3. Kernampuan Bahasa ashe 4, Kunjungan ke Perpus wlaan + Sering / Tidak Pernah / Jarang 5, Keglatan yang periah lta 1 Organisast 7. Kegiatan Kesenian 8, Sumber biaya studi: Orang tia / sendiri/fkatan dinas / Benstswa Data tersebut di atas saya ist dengan sebenarnys. Mengetahul : Ka, BAA (— ) ‘Gatetan : Ditulis dengan tinta hitarn dan jelas *) Coret yang thdak peru