SURAT PERNYATAAN DATA PEMEGANG

SERTIFIKAT KOMPETENSI BNSP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Tempat Lahir : ____________________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Desa/Kelurahan _____________________________________
Kecamatan _____________________________________
Kota/Kabupaten _____________________________________
Provinsi _____________________________________
Telp : _____________________________________

Menyatakan:

Bahwa informasi yang tercantum di atas adalah benar dan sesuai untuk
dicantumkan pada sertifikat BNSP, jikalau ada kesalahan maka hal itu menjadi
tanggung jawa saya.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam kondisi sadar dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Tangerang Selatan, ................................

Yang menyatakan,

(………………………………..)