Bast Hasil Pekerjaan
Bast Hasil Pekerjaan
Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (14-06-2023), bertempat di
Puskesmas Pemali, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan :
1. Surat Permohonan Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia Barang/Jasa Nomor :
004/CV.AM/VI/2023 tanggal 14 Juni 2023.
2. Surat Pesanan No. 027/08/PPBJ/PKM-PML/2023 Tanggal 02 Juni 2023
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima hasil pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor/Alat Tulis Kantor (Belanja Cetak Puskesmas Pemali Tahun 2023 Atas Kegiatan Penyediaaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL I
Penyedia barang/jasa telah menyerahkan kepada PPK dan PPK telah menerima dari penyedia seluruh pekerjaan
dengan jumlah/jenis barang/jasa sebagai berikut :
Banyak
N Harga Satuan Jumlah
Uraian Barang Spesifikasi Teknis/Merk nya Satuan
o (Rp) (Rp)
Barang
Ukuran 6x12 cm (1/5 F4), isi 100
Cetak Karcis Retribusi lembar berwarna terang, 50 Buku 11.250,00 562.50000
1
porporasi
Jumlah 8.069.200,00
Terbilang : Delapan Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah
PASAL II
Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal I diatas sesuai dengan Surat Pesanan dan telah diteliti/diperiksa oleh PPK dalam
keadaan (cukup dan lengkap/tidak cukup dan tidak lengkap)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
1. Rincian Barang
Banyak
N Harga Satuan Jumlah
Uraian Barang Spesifikasi Teknis/Merk nya Satuan
o (Rp) (Rp)
Barang
1 Cetak Spanduk Gizi Bahan plastik, uk. 1x3m 9 meter 50.000,00 450.000,00
Cetak Stiker
2 Bahan kertas licin, uk. variasi 500 Buah 9.800,00 4.900.000,00
Promkes
Cetak Poster Bahan artcarton, uk. 32x48cm,
3 20 Rim 40.200,00 804.000,00
Promkes full color 2 muka 4/1
Bahan artpaper 190 gr, uk.
Cetak Leaflet
4 21x29,7cm, full color, 2 sisi 1280 Buah 500,00 640.000,00
Promkes
4/4 finishing UV glossy 2 sisi
Cetak Sertifikar
5 Uk. A4 kertas foto, full color 60 Lembar 15.000,00 900.000,00
Caregiver
Jumlah 7.694.000,00
Terbilang : tujuh juta enam ratus sembilan puluh empat ribu rupiah
2. Waktu Penyelesaian : Selama 3 (bulan) mulai bulan Agustus 2022 dan pekerjaan harus selesai pada tanggal 31
Oktober 2022.
3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Pemali, Jl. dr. Soetomo Air Duren Kecamatan Pemali 33255
Penyedia Barang/Jasa
CV. ARDIA GRAFIKA
SIROT SUGENG
DIREKTUR