PEJABAT/PANITIAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

APBD KABUPATEN BANGKA TAHUN ANGGARAN 2023

PUSKESMAS PEMALI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : BA- PJPHP/04/PKM-PML/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (14-06-2023),
bertempat di Puskesmas Pemali, selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan berdasarkan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Bangka Nomor : 188.45/0232/SK/KES/2023 tanggal 02 Januari 2023 tentang Penunjukan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Puskesmas Pemali Tahun Anggaran 2023 sebagai berikut :

Nama : Israwati SKM

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Karena jabatannya, dengan ini telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan :
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor/Alat Tulis Kantor (Belanja
Cetak) Puskesmas Pemali Tahun 2023 Atas Kegiatan Penyediaaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
Surat Perintah Pengiriman : No 027/081/SPP/PKM-PML/2023 Tanggal 03 Juni 2023

Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Puskesmas
Pemali.
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) Puskesmas Pemali untuk memerintahkan penandatanganan Surat Pesanan
melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

LINGKUP DINAS KESEHATAN KAB. BANGKA
PUSKESMAS PEMALI TAHUN ANGGARAN 2023

Israwati, SKM
NIP. 19750101 200604 2 006
\
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor : BA-PJPHP/04/PKM-PML/2023
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor/Alat Tulis Kantor (Belanja Cetak)
Atas Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Sub. Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas (Puskesmas Pemali)

No Jenis Dokumen Diperiksa Lengkap Lengkap Tidak Keterangan

Sesuai Sesuai/Tidak
Lengkap
1 2 3 4 5
1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) √
2 Surat Penetapan PPK √
3 Pengumuman RUP pada Aplikasi RUP √
4 Dokumen Persiapan Pengadaan
- RAB √
- HPS √
- Spesifikasi Teknis/KAK √
5 Dokumen Proses Pemilihan Penyedia √
6 Dokumen BA Serah Terima Hasil Pekerjaan √
7 Dokumen Lainnya √

Pemali, 14 Juni 2023

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
LINGKUP DINAS KESEHATAN KAB. BANGKA
PUSKESMAS PEMALITAHUN ANGGARAN 2023
Israwati, SKM
NIP. 19750101 200604 2 006