Formulir RPL s1 Keperawatan

Keterangan Pengisian :
1. Silahkan mengisi semua kolom sesuai dengan data dan riwayat calon mahasiswa
2. Bukti berupa (SCAN ASLI) dan dilampirkan di kolom lampiran
3. Kolom warna merah tidak perlu diisi
4. Surat pernyataan calon mahasiswa menggunakan materai ( Rp. 10.000 ) dan
silahkan di SCAN dan dilampirkan di formulir kembali
Lampiran 1. Formulir Aplikasi
FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

Program Studi : KEPERAWATAN
Jenjang : S1 KEPERAWATAN
Nama Perguruan Tinggi : IIK Strada Indonesia
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Mery Yuliani Esi Lijong

Tempat / tgl. lahir : Merauke, 16 Juli 1990
Jenis kelamin : Wanita
Status : Lajang
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl. Biak RT/RW 004/RW 1 Kelurahan Mandala
Kecamatan Merauke, Kabupaten Merauke, Prov. Papua Selatan
Kode pos : 99616
No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor : -
HP : 0852 4377 1347
e-mail : merry90ugly@gmail.com
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan1
Pendidikan terakhir : Diploma III Keperawatan
Nama Perguruan : Polikteknik Kesehatan Kemenkes Jayapura (Kampus

Tinggi/Sekolah Merauke)
Program Studi : Keperawatan
Tahun lulus : 2011
1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah
Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan untuk
memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pendidikan
formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal, informal atau
pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara memberi tanda pada
pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi : S1 Keperawatan
MengajukanR Keterangan
Semester
No Kode MK Nama MataKuliah SKS PL (Isikan:Transfer
1 Ya Tidak sks/Perolehan sks)
√ 3
1 Bahasa Indonesia 2 1
IKP19026
√ 4
2 Pancasila &Kewarganegaraan 4 1
IKP211001
3 IKP211002 Ilmu Dasar Keperawatan 3 1 √ 3
4 IKP19046 Agama 2 1 √ 3
5 Ilmu Biomedik Dasar 4 1 3
IKP211003
6 Falsafah dan Teori Keperawatan 3 1
IKP 210
7 Basic English 2 1
IKP211004
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
8 IKP212002 4 2
Manusia
9 Keterampilan Dasar Keperawatan 3
IKP212003 2
Proses keperawatan dan berpikir
10 IKP212004 3
kritis 2
11 IKP212005 Konsep Dasar Keperawatan 3 2 3
12 IKP212006 Farmakologi Keperawatan 3 2
13 Pendidikan dan Promosi Kesehatan 3 4
IKP20005 2
14 IKP212001 Komunikasi Dasar Keperawatan 2 2 4
15 IKP303. Sistem Informasi Keperawatan 2 3
Keperawatan dewasa system 3
16 IKP213001 kardiovaskuler, respiratori dan 4
hematologi 3
17 IKP213002 Keperawatan Maternitas 4 3 4
18 IKP19020 Keperawatan Keluarga 4 3 3
Komunikasiterapeutik
19 IKP213003 3
Keperawatan 3
Psikososial dan Budaya dalam
20 IKP213004 2
Keperawatan 3
21 English For Nursing 2 3
Semester
IKP213005
22 Enterpreneur Kesehatan 3
IKP213006 3
Keperawatan Kesehatan
23 IKP214001 2
Reproduksi 4
Keperawatan dewasa system
24 IKP214002 endokrin, pencernaan, perkemihan 4
dan imunologi 4
Keperawatan Anak sehat dan sakit
25 IKP214003 4
akut 4
Keperawatan kesehatan Jiwa dan
26 IKP214004 3
psikososial 4
Keselamatan Pasien dan
27 2
IKP214005 Keselamatan Kesehatan Kerja 4
28 IKP19029 Keperawatan Gerontik 4 4 4
Praktik Keperawatan Dasar
29 IKP214006 2
Manusia 4
Keperawatan Dewasa system
30 IKP215001 muskuloskeletal, integumen, 4
persepsi sensori dan persarafan 5
31 IKP20014 Metodologi Penelitian 4 5 2
Keperawatan Anak sakit kronis dan 5 3
32 IKP215002 2
terminal
33 IKP215003 Keperawatan psikiatri 3 5 3
34 IKP215004 Keperawatan paliatif 2 5
35 IKP215005 Keperawatan Komunitas 2 5 3
36 IKP19066 Keperawatan kritis 3 5
Praktek keperawatan anak dan 5
37 IKP215006 2
maternitas
38 IKP216001 Keperawatan agregat komunitas 3 6
39 IKP20018 Biostatistik 2 6
Kepemimpinan dan Manajemen 6 2
40 IKP216002 4
keperawatan
41 IKP19039 Keperawatan Gawat Darurat 4 6 3
Komprehensif Keperawatan 6
42 IKP211006 Medikal Bedah, Kritis, Anak, 4
Maternitas
43 IKP216006 Home Care 3 6
Praktik Keperawatan Medikal 6
44 IKP216005 2
Bedah & Kritis
45 IKP217001 Keperawatan Bencana 2 7
46 IKP 802 Skripsi 4 7 4
47 IKP20002 Mentality Personality 2 7
48 IKP20023 Persiapan karir (Elektif) 2 7
49 IKP217003 Komprehensif Keperawatan 4 7
Manajemen, Jiwa, Gerontik,
Semester
Keluarga dan Komunitas
50 IKP20024 KKN 3 7
Jumlah 147
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab
atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang
terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
MATERAI (Rp. 10.000)

(........................................................)
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...
Lampiran 2. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah Program Studi
FORMULIR EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Nama Calon : Mery Yuliani Esi Lijong
Tempat/Tgl lahir : Merauke, 16 Juli 1990
Alamat : JL. Biak RT/RW 004/001 Merauke, Papua Selatan
NomorTelpon/HP : 0852 4377 1347
Alamat E Mail : merry90ugly@gmail.com
Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau modul
pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim tingkat
profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut sesuai
dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan penilaian
ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, otentik, terkini, dan
mencukupi untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.
Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:
Profisiensi/ Uraian
kemampuan
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau
Sangat baik
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini
BUKTI YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MENDUKUNG KLAIM SAUDARA
ATAS PENCAPAIAN PROFESIENSI YANG BAIK DAN ATAU SANGAT BAIK
TERSEBUT ANTARA LAIN:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator kamar operasi, mesin MRI,
CT scan 4 dimensi,dsb.);
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja / supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
Bukti untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian pembelajaran mata kuliah
atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat mengajukan lamaran akan
diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu, sahih (V), otentik (A), terkini
(T) dan cukup (M), yaitu:
 Sahih (Valid): ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Otentik/Asli): dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Cukup/Memadai: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Bahasa Indonesia
Mata kuliah ini mempelajari Bahasa Indonesia dalam ilmu keperawatan dengan menekankan penggunaan Bahasa Indonesia dengan baik
dan benar dalam berkomunikasi baik lisan maupun tulisan, berlandaskan pada konsep etika dalam berbahasa.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor Bukti yang
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian Pembelajaran Mata keterampilan saat (diisi oleh Asesor) disampaikan*
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor Jenis
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen dokumen
1. Mahasiswamamp umenggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
2. Mahasiswadapat menggunakan kaedah penulisan ilmiah yang benar.
3. Mahasiswa mampu menggunakan kaedah pembuatan resume dengan •

menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Mahasiswa dapat mengetahui proses penalaran ilmiah, khususnya dalam
mendasari pemilihan diksi yang tepat, pembuatan kalimat efektif,pembuatan
paragraf, serta perencanaan karangan untuk menghasilkan karya ilmiah
(makalah, tugas akhir, dan skripsi) dengan baik dan benar.
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pancasila dan Kewarganegaraan
1. Mata kuliah ini membahas tentang Pancasila sebagai salah satu pilar kebangsaan Indonesia, sebagai dasar negara dan
ideologinasional, dan sebagai Daftar Rujukan dan inspirasi bagi upaya menjawab tantangan kehidupan bangsa.
2. Mata kuliah ini membahas tentang masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan menampilkan perilaku yang
mendukung semangat kebangsaan dan cinta tanah air, masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan menampilkan
perilaku yang mendukung demokrasi berkeadaban, dan masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan
menampilkanperilaku yang mendukungkesadaranhukum dan keragaman
Profiesiensi
Kuliah ini*
baik
Baik
1. Memiliki kemampuan analisis, berpikir rasional, bersikap kritis dalam

menghadapi persoalan-persoalan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa
dan bernegara
2. Memiliki kemampuan dan tanggung jawab intelektual dalam mengenali
masalah-masalah dan member solusi berdasarkan nilai-nilai Pancasila
3. Mampu menjelaskan dasar-dasar kebenaran bahwa Pancasila adalah ideologi •
yang sesuai bagi bangsa Indonesia yang majemuk (Bhinneka Tunggal Ika).
4. Mampu memahami dan menjelaskan pancasila sebagai system filsafat
5. Menganalisis masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan

menampilkan perilaku yang mendukung semangat kebangsaan dan cintatanah
air
Profiesiensi
Kuliah ini*
baik
Baik
6. Mampu memahami dan menjadikan Pancasila sebagai sistemetika (pola
hidup)
menampilkan perilaku yang mendukung demokrasi berkeadaban
menampilkan perilaku yang mendukung kesadaran hukum dan keragaman
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Ilmu Dasar Keperawatan
Mata kuliahinimembahastentangkonseppatologi, patofisiologi, mikrobiologi dan parasitologi pada
berbagaikondisisebagailandasandalammempelajariilmu-ilmulanjutan/ keahlian
Profiesiensi
Kuliah ini*
baik
Baik
1. Menjelaskankonseppatologi dan patofisiologi yang terjadi pada masalah

yang diberikan
2. Menjelaskanperbedaan proses
infeksiberbagaiageninfeksiusberdasarkanstruktur, siklushidup, dan
mekanismemenyebabkankerusakanselpejamu.
3. Menjelaskankonsepdasarpenatalaksanaan specimen dan pemeriksaan data
penunjang lain sesuaidenganmasalah yang diberikan.
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Agama
Mata kuliah ini mempelajari mata kuliah yang terkait dengan keyakinan yang melandasi manusia untuk bersikap dan bertindak toleran
dalam kehidupan social khususnya kerjasama antar umat beragama di masyarakat. Fokus pada pemahaman konsep-konsep agama dan
kehidupan beragama di Indonesia. Pada nilai kehidupan beragama yang diterapkan dalam melaksanakan peran perawat sebagai pemberi
asuhan, pemenuhan kebutuhan spiritual klien, peneliti untuk mengidentifikasi permasalahan nilai/keyakinan klien, dan peran sebagai
pendidik untuk memberikan pendidikan spiritual klien dalam melakukan pengelolaan kebutuhan spiritual klien baik di klinik maupun
masyarakat.
Profiesiensi Hasil evaluasi

pengetahuan dan Asesor Bukti yang
keterampilan saat (diisi oleh disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini* Asesor)
baik
Baik
1. Bila diberi masalah kesehatan yang berkaitan dengan agama, mahasiswa mampu
menjelaskan tugas hidup manusia, konsep agama dan kehidupan beragama.
2. Biladiberi masalah pasien sakit, mahasiswa mampumenggunakan konsep nilai dan
keyakinan agama, meliputi pendampingan klien saat sakit, tata cara ibadah dalam
kondisi sakit
3. Biladiberi masalah keperawatan pasien sakratul maut, mahasiswa mampu •
menggunakan konsep agama sesuai agama pasien
4. Bila diberi masalah kesehatan yang berkaitan dengan IPTEK, mahasiwa mampu
menghubungkan antara IPTEK dan agama
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Ketrampilan Dasar Keperawatan
Pada mata kuliah ini, membahas tentang prosedur keperawatan yang menjadi dasar ilmiah dalam praktik keperawatan yang mencakup
pengukuran tada vital, pengkajian keperawatan dan pemeriksaan fisik, pengendalian infeksi dan prosedur pemberian medikasi.
Pengalaman belajar meliputi pembelajaran di kelas, laboratorium keperawatan, dan klinik
Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi Asesor Bukti yang

Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran dan keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor) disampaikan*
Mata Kuliah
Baik V A T M
baik pernah Dokumen dokumen
1. Mampu melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif
yang mencakup pengukuran tanda vital, pengkajian keperawatan
dan pemeriksaan fisik.
2. Mampu mempersiapkapasien yang
akanmelakukanpemeriksaanpenunjang
3. Menerapkan prinsip dan prosedur pengendalian infeksi dan patient •
safety
4. Mendemonstrasikan prosedur intervensi dalam pemberian medikasi
oral, parenteral, topikal dan suppository dengan menerapkan
prinsipbenar
5. Mendemonstrasikan prosedur intervensi perawatan luka sederhana
pada pasien simulasi
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis
Pada mata kuliah ini, membahas tentang konsep berpikir kritis dalam keperawatan dan proses keperawatan dengan penekanan pada proses
diagnosis keperawatan.
Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi Asesor Bukti yang
dan keterampilan saat
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata (diisi oleh Asesor) disampaikan*
ini*
Kuliah
Baik V A T M
1. Mampu menerapkan konsep berpikir kritis dalam keperawatan
2. Mahasiswa menerapkan proses keperawatan termasuk proses
diagnosis dalam menegakkan diagnose keperawatan yang sesuai
dengan kasus
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Konsep Dasar Keperawatan
Pada mata kuliah ini, membahas tentang konsep caring sepanjang daur kehidupan manusia, konsep pertumbuhan dan perkembangan
manusia, standar profesional dalam praktik keperawatan termasuk etika keperawatan dan aspek legal dalam praktik keperawatan dan
pendokumentasian asuhan keperawatan. Pengalaman belajar meliputi pembelajaran di kelas dan di laboratorium keperawatan.
Hasil evaluasi
Profiesiensi pengetahuan Asesor Bukti yang
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata dan keterampilan saat ini* (diisi oleh disampaikan*
Kuliah Asesor)
Baik V A T M
1 Menerapkan konsep ‘caring’ dalam kehidupan sehari-hari
2 Menerapkan standar professional dalam pelayanan keperawatan yang

merupakan bagian integral dalam system pelayanan
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Praktik Keperawatan Medikal Bedah dan Kritis
Pada mata kuliah ini, Mahasiswa melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan pada Keperawatan Medikal Bedah dan
Keperawatan Kritis dengan menggunakan proses keperawatan, konsep dan teori model keperawatan sebagai pendekatan.
Hasil evaluasi
Profiesiensi pengetahuan
Asesor Bukti yang
(diisi oleh disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Asesor)
Baik V A T M
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan, mampu
mengidentifikasi masalah keperawatan, menentukan diagnose keperawatan,
menyusun rencana intervensi keperawatan, melakukan tindakan keperawatan,
dan melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dewasa dan dalam kasus
kegawatan.
2. Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan medical bedah pada

system musculoskeletal, system integument, system pencernaan, system
endokrin, system kardiologi, system respiratori, system hematologi, system
perkemihan, system imunologi, system persepsi sensori.
3. Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan kritis pada
kegawatan system pernafasan, kegawatan system kardiovaskuler,
kegawatansystem persyarafan, kegawatan system pencernaan, kegawatan
karena keracunan
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Keperawatan Gawat Darurat
Mata kuliah ini membahas tentang konsep dan perencanaan asuhan keperawatan yang etis, legal dan pekabudaya pada klien yang
mempunyai masalah actual dan resiko yang terjadi secara mendadak atau tidak dapat diperkirakan dan tanpa atau disertai kondisi
lingkungan yang tidak dapat dikendalikan, serta kondisi klien yang mengalami kritis dan mengancam kehidupan. Perencanaan asuhan
keperawatan dikembangkan sedemikian rupa sehingga diharapkan mampu mencegah atau mengurangi kematian atau kecacatan yang
mungkin terjadi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen
1. Menerapkan filosofi, konsep holistic dan proses

keperawatan kegawat daruratan
2. Mampu menerapkan proses Keperawatan pada
pasien di area Keperawatan gawat darurat
3. Melakukan simulasi asuhan keperawatan dengan •

kasus kegawatan, kedaruratan dan kegawat
daruratan terkait gangguan berbagai sistem pada
individu dengan memperhatikan aspek legal dan
etis.
4. Melakukan simulasi pendidikan kesehatan

dengan kasus kegawatan, kedaruratan dan
kegawat daruratan terkait multi sistem pada
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
individu dengan berbagai tingkat usia dengan

memperhatikan aspek legal dan etis
5. Mengintegrasikan hasil-hasil penelitian ke dalam

asuhan keperawatan dalam mengatasi masalah
yang berhubungan dengan kegawatan,
kedaruratan dan kegawat daruratan terkait
berbagai sistem
6. Melakukan simulasi pengelolaan asuhan

keperawatan pada individu dengankegawatan,
kedaruratan dan kegawat daruratan terkait
berbagai system dengan memperhatikan aspek
legal dan etis
7. Melaksanakan fungsi advokasi dan komunikasi

pada kasus kegawatan, kedaruratan karena
gangguan berbagai sistem
8. Mendemonstrasikan intervensi keperawatan pada

kegawat daruratan sesuai dengan standar yang
berlaku dengan berpikir kreatif dan inovatif
sehingga menghasilkan pelayanan yang efisien
dan efektif.
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Keperawatan Kritis
Mata kuliah ini membahas tentang konsep dan perencanaan asuhan keperawatan yang etis, legal dan peka budaya pada klien yang
mengalami kritis dan mengancam kehidupan. Perencanaan asuhan keperawatan dikembangkan sedemikian rupa sehingga diharapkan
mampu mencegah atau mengurangi kematian atau kecacatan yang mungkin terjadi.
Profiesiensi
keterampilan saat (diisi oleh Asesor) disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
ini*
baik
Baik
1. Menerapkanfilosofi, konsep holistic dan proses keperawatankritis
2. Melakukan simulasi asuhan keperawatan dengan kasus kritis terkait
gangguan berbagai sistem pada individu dengan memperhatikan aspek
legal dan etis
3. Melakukansimulasi pendidikan kesehatan dengan kasus kritis terkait •
gangguan berbagai system tubuh pada individu dengan memperhatikan
aspek legal dan etis
4. Mengintegrasikan hasil-hasil penelitian kedalam asuhan keperawatan
dalam mengatasi masalah yang berhubungan dengan kasus kritis terkait
berbagai system tubuh
5. Melakukan simulasi pengelolaan asuhan keperawatan pada individu
dengan kasus kritis terkait berbagai system dengan memperhatikan aspek
legal dan etis
6. Melaksanakan fungsi advokasi pada kasus kritis terkait berbagai system
tubuh
7. Mendemonstrasikan intervensi keperawatan pada kasus kritis sesuai
dengan standar yang berlaku dengan berpikir kreatif dan inovatif sehingga
Profiesiensi
keterampilan saat (diisi oleh Asesor) disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
ini*
baik
Baik
menghasilkan pelayanan yang efisien dan efektif
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Konsepdasarkeperawatanbencana

Mata kuliah ini membahas tentang konsep, jenis, klasifikasi, dan karakteristik bencana, dampak bencana terhadap kesehatan, prinsip
penanggulangan kedaruratan bencana, persiapan bencana, penilaian sistematis, tindakan-tindakan keperawatan selama fase bencana,
pencegahan dan penanggulangan dampak buruk bencana (mitigasi bencana), perawatan psikososial dan spiritual bagi korban bencana,
perawatan bagi populasi rentan, aspeketik dan legal pada bencana, perlindungan bagi petugas, pendekatan inter disiplin, pemulihan pasca
bencana, Kesehatan Matra dan penerapan evidence based practice dalam keperawatan bencana. Kegiatan belajar peserta didik
berorientasi pada pencapaian kemampuan berfikir kritis, sistematis, dan komprehensif dalam mengaplikasikan konsep keperawatan
bencana dengan pendekatan holistik, etis, dan peka budaya.
Hasil evaluasi Asesor Bukti yang
(diisi oleh Asesor) disampaikan*
Baik V A T M
1. Menjelaskan system penanggulangan bencana terpadu yang terintegrasi pada
system pelayanan kesehatan secara komprehensif dan sistematis
2. Melakukan simulasi penilaian secara cepat, tepat, dan sistematis pada keadaan
sebelum, saat, dan setelah bencana
3. Melakukan simulasi pendidikan kesehatan tentang pencegahan dan •
penanggulangan dampak buruk bencana (mitigasi bencana) dengan
Hasil evaluasi Asesor Bukti yang
(diisi oleh Asesor) disampaikan*
Baik V A T M
mengintegrasikan prinsip-prinsip dan teori pembelajaran orang dewasa
4. Mendemonstrasikan pertolongan korban bencana dan penanggulangan bencana
dengan memperhatikan keselamatan korban dan petugas, keselamatan dan
keamanan lingkungan serta menggunakan pendekatan interdisiplin
5. Melakukan simulasi perencanaan penanggulangan bencana di berbagai area
(pelayanan kesehatan dan non pelayanan kesehatan) dengan pendekatan
interdisiplin
6. Melakukansimulasipemulihanpascabencana
7. Melakukansimulasi Kesehatan Matra

8. Menenerapan evidence based practice dalam keperawatan bencana
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Komunikasi Terapeutik Keperawatan
Mata Kuliah ini mempelajari tentang prinsip-prinsip komunikasi terapeutik beserta aplikasinya dalam konteks pelayanan kesehatan
secara umum dan secara khusus dalam memberikan asuhan keperawatan yang diperuntukkan bagi individu, kelompok, keluarga dan
masyarakat untuk berbagai tatanan baik praktik klinis maupun komunitas.
Profiesiensi
pengetahuan Hasil evaluasi
danketerampilan Asesor (diisi Bukti yang disampaikan*
saat ini* oleh Asesor)
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata
Kuliah Sangat Baik Nomor
baik Tidakpernah V A T M
Dokumen
Jenis
dokumen
1. Mampu menganalisis konsep komunikasi terapeutik dan helping
relationship dalam konteks hubungan terapeutik perawat klien dan
melakukan simulasi penerapannya dalam membantu memecahkan
masalah yang sedang dihdapi klien.
2. Mampu menganalisis kharakteristik perawat yang memfasilitasi
hubungan terapeutik
3. Mampu melakukan analisa diri untuk menumbuhkan self awareness •
dalam hubungan interpersonal
4. Mampu melakukan penggunaan diri secara efektif dalam komunikasi
terapeutik
5. Mampu melakukan tahap-tahapdalam komunikasi terapeutik
6. Mampu melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik secara tepat
sesuai dengan situasi dan kondisi klien.
7. Mampu menganalisis hambatan dalam komunikasiterapeutik dan
mengaplikasikannya secara tepat ketika berhubungan denga nklien.
8. Mampu melakukan komunikasi terapeutik pada kondisi khusus dan
berbagai rentang usia.
9. Melakukan simulasi komunikasi terapeutik pada bebagai kondisi.
FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:Keperawatan Kesehatan Reproduksi

Mata kuliahinimembahastentangupayameningkatkankesehatanreproduksiperempuanusiasubur, ibuhamil, melahirkan, nifas, diantaradua
masa kehamilandalamkondisiberisiko dan masalah-masalah yang berhubungandengangangguansistemreproduksidenganpenekanan pada
upayapreventif dan promotif yang menggunakanpendekatan proses keperawatansertamemperhatikanaspek legal dan
etisditatananklinikmaupunkomunitas.
Profiesiensipengeta
huan HasilevaluasiAsesor(dii
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/CapaianPembelajaranMataKuliah Buktiyangdisampaikan*
danketerampilan siolehAsesor)
saatini*
Sangat Tidak V A T M NomorDo Jenisdokumen

Baik
baik perna kumen
h
1. Melakukan asuhan keperawatan wanita usia subur (usia reproduksi), pasangan
usia subur, wanitadalam masa childbearing (hamil, melahirkan, dan setelah
melahirkan) dalam kondisi berisiko danmasalah-masalah yang berhubungan
dengan gangguan sistem reproduksi dengan penekananpada upaya preventif dan
promotif yang menggunakan pendekatan proses keperawatan
sertamemperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinik maupun komunitas
2. Melakukan simulasi pendidikan kesehatan padawanita usia subur (usia
reproduksi), pasangan usia subur, wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan) dalam kondisi berisiko dan masalah-
masalah yang berhubungan dengan gangguan sistem reproduksidengan
penekanan pada upaya preventif dan promotif yang menggunakan pendekatan
proseskeperawatan serta memperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinik
maupun komunitas.
3. Mengintegrasikan hasil penelitian yang berhubungandengan wanita usia subur •
(usia reproduksi),pasangan usia subur, wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan)dalam kondisi berisiko dan masalah-masalah
yang berhubungan dengan gangguan sistemreproduksi dengan penekanan pada
upaya preventif dan promotif yang menggunakanpendekatan proses keperawatan
serta memperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinikmaupun komunitas.
4. Melakukan simulasi pengelolaan asuhan keperawatan padawanita usia subur
(usia reproduksi),pasangan usia subur, wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan)dalam kondisi berisiko dan masalah-masalah
yang berhubungan dengan gangguan sistemreproduksi dengan penekanan pada
upaya preventif dan promotif yang menggunakanpendekatan proses keperawatan
serta memperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinikmaupun komunitas.
5. Mendemonstrasikan intervensi keperawatan pada wanita usia subur (usia
reproduksi), pasanganusia subur, wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan) dalamkondisi berisiko dan masalah-masalah
yang berhubungan dengan gangguan sistem reproduksidengan penekanan pada
upaya preventif dan promotif yang menggunakan pendekatan proseskeperawatan
serta memperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinik maupun komunitas.
FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:PraktikKeperawatan Dasar Manusia
FokuspembelajaranPengalamanBelajarPraktikatahap I adalahbelajarmelakukanpengkajian pada pasiendengangangguan pada Kebutuhan
Dasar Manusiadenganmenggunakan proses keperawatan, konsep dan teori model keperawatansebagaipendekatan.
Profiesiensipenge
tahuan HasilevaluasiAsesor(
Kemampuan Akhir Yang Buktiyangdisampaik
danketerampilan diisiolehAsesor) an*
Diharapkan/CapaianPembelajaranMataKuliah saatini*
Sang Baik Tida V A T M Nomo Jenisdoku
atba kper rDoku men
ik nah men
1. Mahasiswamampu melakukan pengkajian keperawatan, mampu
mengidentifikasi masalah keperawatan dan menyusun rencana
Intervensi keperawatan.
2. Mahasiswa mampu menyiapkan dan mengobservasi cara melakukan
ketrampilan dasar, meliputi :pengontrolaninfeksi,
perawatankebersihandiri, mobilisasi, eliminasiurin, eliminasifekal,
nutrisi, pengontrolansuhu, tanda-tanda vital, oksigenasi, cairan dan
elektrolit, pemberianobat, perawatanluka, pengambilanspesiemen,
nyeri dan kenyamanan, dan pemeriksaanfisik.
FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:KeperawatanDewasasistemmuskuloskeletal, integumen, persepsisensori dan persarafan
Fokusmatakuliahiniadalah pada pemenuhankebutuhankliendewasadengangangguansistemmuskuloskeletal, integumen, persepsisensori
dan persarafan. Pemberianasuhankeperawatan pada kasusgangguansistemmuskuloskeletal, integumen, persepsisensori dan
persarafanberdasarkan proses keperawatandenganmengaplikasikanilmubiomediksepertibiologi, histologi,biokimia,anatomi, fisiologi,
patofisiologi, ilmukeperawatanmedikalbedah, ilmupenyakitdalam,farmakologi, bedah, nutrisi dan rehabilitasi.
Gangguandarisistemtersebutmeliputigangguanperadangan, kelainan degenerative, trauma, yang termasukdalam 10
kasusterbesarbaiklokal,regional, nasional dan internasional.
Lingkupbahasanmulaidaripengkajiansampaidenganevaluasiasuhanterhadapklien.
IntervensikeperawatanmeliputiterapiModalitasKeperawatan pada berbagaikondisitermasukterapikomplementer.
Profiesiensipenge
tahuan HasilevaluasiAsesor(
Buktiyangdisampaikan*
Kemampuan Akhir Yang danketerampilan diisiolehAsesor)
Diharapkan/CapaianPembelajaranM saatini*
ataKuliah Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenisdokumen
1. Melakukan simulasi asuhan keperawatan dengan

kasus gangguan gangguan sistemmuskuloskeletal,
integumen, persepsi sensori dan persarafan pada
klien dewasa denganmemperhatikan aspek legal
dan etis.
2. Melakukan simulasi pendidikan kesehatan dengan
kasus gangguan sistem
muskuloskeletal,integumen, persepsi sensori dan
persarafan pada klien dewasa dengan
memperhatikanaspek legal dan etis.
3. Mengintegrasikan hasil-hasil penelitian kedalam •
asuhan keperawatan dalam mengatasimasalah
sistem muskuloskeletal, integumen, persepsi
sensori dan persarafan
4. Melakukan simulasi pengelolaan asuhan
keperawatan pada sekelompok klien
dengangangguan sistem muskuloskeletal,
kliendewasa dengan memperhatikan aspek legal
dan etis
5. Melaksanakan fungsi advokasi pada kasus dengan
gangguan sistem muskuloskeletal,integumen, persepsi
sensori dan persarafan pada klien dewasa
6. Mendemonstrasikan intervensi keperawatan pada
kasus dengan gangguan sistemmuskuloskeletal,
klien dewasa sesuaidengan standar yang berlaku
dengan berpikir kreatif dan inovatif sehingga
menghasilkanpelayanan yang efisien dan efektif.
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Ilmu Biomedik Dasar
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari Ilmu Biomedik Dasar.
Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi

dan keterampilan saat Asesor Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ ini* (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Sangat Tidak Nomor
Baik V A T M Jenis dokumen
baik pernah Dokumen
1. Menerapkan konsep biologi sel dan genetika
sebagai suatu pendekatan dalam
menyelesaikanmasalah keperawatan
2. Menerapkan prinsip-prinsip fisika
(biomekanik dan biolistrik) sebagai suatu
pendekatan dalammenyelesaikan masalah
keperawatan
3. Menganalisis masalah keperawatan dengan •
menggunakan prinsip-prinsip biokimia dan
gizisebagai bagian pendekatan holistik
keperawatan
4. Menjelaskan konsep-konsep anatomi dan
fisiologi manusia sebagai suatu pendekatan
dalammenyelesaikan masalah keperawatan.
5. Menjelaskan mekanisme fisiologi tubuh
manusia dalam berbagai aktifitas.
6. Menjelaskan mekanisme fisiologi tubuh
manusia dalam mempertahankan
Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
homeostasis tubuh.
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Falsafah dan Teori Keperawatan
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari Falsafah dan Teori Keperawatan.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
1. Menerapkan falsafah keperawatan
2. Menerapkan konsep paradigma keperawatan
3. Menerapkan berbagai teori keperawatan •
terpilih dalam berbagai situasi
4. Menganalisis prinsip-prinsip pendekatan
secara holistik dalam konteks keperawatan
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
1. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan
2. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
3. Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan •
keseimbangan cairan-elektrolit
4. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
5. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

6. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
7. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
aman
8. Pemenuhan kebutuhan kebersihan dan
perawatan diri
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah :KKN
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari Kuliah Kerja Nyata.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
1. Mampu menganalisispermasalahan dan
potensi di dalammasyarakat
2. Mampu merancang program pemberdayaan
3. Mampu •
mengelolajejaringkerjasamainterdisipliner
4. Mampu melaksanakan program

pemberdayaanberbasispotensi dan
kearifanlokal
5. Mampu
menyusunpertanggungjawabankinerja
program pemberdayaanberbasisakuntabilitas
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : KeperawatanGerontik
Mata kuliahiniberfokus pada konsepdasarkeperawatangerontik, berbagaiteorikeperawatangerontik dan
asuhankeperawatandalampemenuhankebutuhandasarlansia. Penerapannya pada
asuhankeperawatangerontikmelingkupipembahasanmengenaikebutuhan bio, psiko, sosial dan spiritual pada
lanjutusiadengansasaranindividu, keluarga dan kelompok/komunitas
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ CapaianPembelajaran Mata Kuliah Profiesiensipengetahuan Hasil Bukti yang disampaikan*
dan keterampilansaatini* evaluasiAse
sor (diisi
oleh Asesor)
Sangat Baik Tidakpe V A T M NomorDo Jenisdokumen
baik rnah kumen
1. Menjelaskankonsep dan teorimenua yang
digunakandalamkeperawatangerontikdengantepat
2. Mendemonstrasikan strategi komunikasiterapeutiksesuaidenganmasalah dan
kondisiperkembanganlanjutusia
3. Mampu menyusunasuhankeperawatan (pengkajian, analisis data, merumuskandua
diagnosis dan merencanakanintervensikeperawatan) pada lanjutusia
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : PersiapanKarir (Elektif)
Mata kuliahiniberfokuspadainformasikerja dan proses rekrutmenkerjabaik di dalam dan luar negeri sertapengembanganpersonalitas dan
mentalitassertakemampuanbahasaasing. Pengalarnanbelajar dan ketrampilanmeliputipembelajarandi kelas dan di ruang upgrading
skill.
sor (diisi
oleh Asesor)
baik rnah kumen
1. Memahamipeluangkerja di dalam negeri, persiapandokumenkerjadidalam negeri dan
kemampuanmengikuti proses rekrutmenkerja di dalam negeri
2. Memilikipersonalitas dan mentalitasdiri dan kemampuanmengembangkankarakter,
mentalitas, motivasi dan potensidiridalammemasuki dunia kerja
3. Memahamipeluang kerja di luar negeri, skema rekrutmen kerja di luar negeri, persiapan
dokumen kerja di luar negeri dan kemampuan mengikuti proses rekrutmen kerja di luar
negeri
4. Memilikikemampuanbahasaasingdalampersiapanbekerjadiluar negeri
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : KeperawatanAgregatKomunitas
Mata kuliahiniberfokus pada asuhanperaawatanagregatkomunitas dan membahasberbagaiisu dan
kecenderunganmasalahkesehatankomunitasdalamkontekspelayanankesehatanutamadenganpenekanan pada peningkatan Kesehatan,
pencegahanpenyakit dan pemeliharaan Kesehatan. Pembahasan juga melingkupipenatalaksanaan pada area-area
khususdalamkeperawatankomunitas, meliputikeperawatan Kesehatan sekolah, keperawatan Kesehatan kerja, keperawatan di rumah
(homecare), jaminanmutulayanankeperawatankomunitas dan isu/kecenderungandalamkeperawatankomunitas, denganpenekanan pada
peningkatankesehatan, pencegahanpenyakit dan pemeliharaan Kesehatan.
sor (diisi
oleh Asesor)
baik rnah kumen
1. Menyusun rencanaasuhankeperawatankomunitasfokus pada promotif
2. Memberikanasuhankeperawatandirumah
3. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamKomunitas: Kesehatan sekolah
4. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamKomunitas: Kesehatan Anak dan Remaja
5. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamKomunitas: Kesehatan Wanita dan Pria
6. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamKomunitas: Kesehatan lansia
7. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamKomunitas: PopulasiRentan: Penyakit
mental, kecacatan, dan populasiterlantar
8. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamkomunitas:
denganmasalahkesehatanpopulasi: penyakitinfeksi, pandemic COVID 19
9. Memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamkomunitas: masalahkesehatanpopulasi:
penyakitkronik
10. Mempraktikkanterapikomplementerdalamasuhankeperawatankomunitas.
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Enterpreneur Kesehatan
Mata kuliahiniberfokus padakonseppengantarkewirausahaan, Profil Usaha, Sifat – Sifat yang perludimilikiwirausaha dan Etika
Wirausaha, dan pengelolaansumberdayamanusia, Operasionalisasi Usaha Kecil, Hukum dan Etika Bisnissertamanajemenkeuangan.
sor (diisi
oleh Asesor)
baik rnah kumen
1. Mendefinisikantentang entrepreneur
2. Menjelaskantentang marketing plan
3. Memahami digital marketing
4. Mengaplikasikan photoproduk dan videografidalambisnis
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Basic English
Mata Kuliahinimemberikankesempatankepadamahasiswauntukmemperdalamkemampuanberbahasainggris yang berhubungandengan 4
kemampuandasar( four language skills ); listening, speaking, writing dan reading denganpokokbahasan: grammar, reading
comprehension, conversation, listening comprehension, translation and writing, sehingga pada
akhirnyamahasiswamampuberkomunikasidalambahasainggrisdenganbaikkhusunyadalambidangkeperawatan. Capaianpembelajarandalam
RPS iniakandicapaimelaluipendekatan Student Centre Learning denganmetodepembelajaran, kuliah, penugasan, dan diskusi (small group
discussion). Bahandiskusidapatdiperolehdaribukusumber yang telahdirekomendasikan oleh masing-masing dosenmaupunreferensi lain
yang relevan
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Mendemonstrasikan kemampuan “writing”

dalam level basic dengan menggunakan Bahasa
Inggris
2. Mendemonstrasikan kemampuan “Speaking”
Inggris
3. Mendemonstrasikan kemampuan “Listening” •
Inggris
4. Mendemonstrasikan kemampuan “reading”
Inggris
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Anak Sehat & Sakit Akut
Mata kuliahiniadalahmatakuliahkeahliankeperawatan yang berfokuskepadaresponanak dan keluarga pada
setiaptahapperkembangandarineonatussampaiakhir masa remajabaikdalamkeadaansehatataupunsakitakut, di masyarakatataupundirawat di
rumahsakit, sertaintervensikeperawatannyabaik yang bersifatmandirimaupunkolaboratif. Mata kuliahini juga merupakanintegrasi dan
penerapanilmukeperawatandasar dan ilmudasarkeperawatan yang
mengantarkanmahasiswauntukmendalamitentangbagaimanamelakukanasuhankeperawatanprofesional (holistik),
memberikanpendidikankesehatan, menjalankanfungsiadvokasibagiklien dan keluarganyadenganmenerapkankomunikasiefektif,
sertamembuatkeputusandenganmempertimbangkanaspek legal dan etik. Kegiatanbelajarmahasiswaberorientasi pada
pencapaiankemampuanberpikirsistematis, komprehensif dan kritisdalammengaplikasikankonsepdenganpendekatan proses
keperawatansebagaidasarpenyelesaianmasalahsertamengembangkansikapprofesional (pengembangan soft sklills) melaluibeberapa model
belajar yang relevan.
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Menjelaskan
konsepkeperawatananakdalamkontekskeluarga
2. Menjelaskan tentang pertumbuhan dan
perkembangan anak berdasarkan usia
3. Melakukansimulasiasuhankeperawatankepadaana •
ksakitakut dan keluarganya,
denganmengembangkanpolapikirkritis
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
4. Melakukan Komunikasi terapeutik pada anak dan

keluarga dalam pelayanan asuhan keperawatan
5. Melakukan simulasi Pendidikan kesehatan
tentang kesehatan anak dalam ranah keluarga dan
komunitas sebagaiupayapencegahan primer,
sekunder dan tersier
6. Mampu
mendemonstrasikanintervensikeperawatanbaikma
ndirimaupunkolaborasi pada
kondisisehatmaupunsakitakutdenganmenerapkan
konsepilmudasarkeperawatan dan
ilmukeperawatandasarsesuai SOP
sertamenerapkanprinsipkeperawatananak (family
centered care dan atrauma care), legal dan etis
(pemberianobat pada anak, pemasanganinfus,
penghitungandosisobat, dll)
7. Mampu mendemonstrasikan pemberian imunisasi
pada anak
8. Mampu
melakukankerjasamadengansumberkesehatan
yang ada di masyarakat,
melakukanrujukanpasien,
mendokumentasikanpengkajian MTBS
denganbenar, mendemonstrasikanpengobatan
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
MTBS
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keselamatan Pasien & Kesehatan Kerja
Fokusmatakuliahiniadalah pada pemenuhankebutuhankeselamatanpasiensertakesehatan dan
keselamatanperawatsaatmemberikanasuhankeperawatanklien. Aspekpenting yang harusmenjadiperhatianadalahkeselamatanpasien dan
mengaturlingkunganpelayanankeperawatandalampemberianasuhankeperawatan yang amandari hazard dan risikokesehatan di
tempatkerjabaik di dalammaupun di luargedung. Konsepdasarkesehatankerjaditerapkandalamsetiaptahap proses
keperawatansejakpengkajianhinggaevaluasi. Pembahasanditekankan pada upayamengenali hazard dan
risikosertaberbagaiupayameminimalkannya pada setiaptahap proses keperawatan..
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Menjelaskan&Membedakanberbagairisiko dan
hazard K3
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
dalamsetiaptahappemberianasuhankeperawatan
2. Mengidentifikasimanajemenrisiko K3
dalamkeperawatan
3. Mengidentifikasiupayapencegahanpenyakitakiba •
tkerjadalamkeperawatan
4. Menentukanupayapencegahanrisiko dan hazard
pada
setiaptahapasuhankeperawatanmeliputitahappen
gkajian, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi
5. Mendemonstrasikanpraktik K3 individuselama
proses
pembelajaransepertiupayamemutusrantaiinfeksi,
pencegahanbahayafisik, radiasi, kimia,
ergonomik, dan psikososial
6. Menganalisiskonsep dan prinsip patient safety
sertafaktor-faktor yang mempengaruhinya
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Anak Sakit Kronis & Terminal
Mata kuliahiniadalahmatakuliahkeahliankeperawatan yang berfokuskepadaresponanak dan keluarganya pada
setiaptahapperkembangandarineonatussampaiakhir masa remajabaikdalamkeadaansakitkronis, terminal dan berkebutuhankhusus, di
masyarakatataupundirawat di rumahsakit, sertaintervensikeperawatannyabaik yang bersifatmandirimaupunkolaboratif. Mata kuliahini
juga merupakanintegrasi dan penerapanilmukeperawatandasar dan ilmudasarkeperawatan yang
membantumengantarkanmahasiswauntukmendalamitentangbagaimanamelakukanasuhankeperawatanprofesional (holistik),
memberikanpendidikankesehatan, menjalankanfungsiadvokasibagiklien/keluarganyadenganmenerapkankomunikasiefektif,
sertamembuatkeputusandenganmempertimbangkanaspek legal dan etik.
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Menjelaskankonsepasuhankeperawatananakdenga
n:
a. SistemKardiovaskuler :demamrematik ,
PenyakitJantungBawaan
b. SistemGenitourinari : NS, GNA, GNC,
GGA, GGC
c. SistemHematologi : Anemia, Leukemia,
talasemia, ITP, retinoblastoma
d. SistemImunologi : HIV AIDS, DHF, SLE
e. SistemEndokrin : DM Juvenil
f. Sistem Digestive: Hirschprung, atresia ani,
atresia ductus hepaticus, labioskizis dan
Profiesiensi
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
/ataupalatoskizis, hirschprung.
g. SistemNeurologi : Cerebral plasy
2. Menjelaskan Asuhankeperawatan pada anak dg
berkebutuhankhusus :
a. Retardasi mental
b. Down syndrome
c. Autisme
d. ADHD
3. MendemonstrasikanIntervensikeperawatan pada •
bayi dan anakdengansakitkronis/terminal
sesuaidenganSOP :
a. Pemberiankemoterapi
b. Pemberiandesferal
c. Perawatan oral mucositis
d. Perawatancolostomi
e. Perawatanluka
f. Pemberianmakan pada bayi/anakdenganlabio
dan/ataupalatoskizis
g. Perawatanpaliatif
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Keperawatan Keluarga

Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep dasar Keperawatan Keluarga
Profiesiensi
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian Pembelajaran keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
5. Menjelaskan konsep keluarga dan keperawatan keluarga dan

penerapannya padaasuhan keperawatan keluarga
6. Melengkapi data kasus tersebut menggunakan format pengkajian
keluarga yangsesuai
7. Mengelompokkan data adaptif dan maladaptif yang mendukung untuk
merumuskanmasalah keperawatan menggunakan format analisa data
8. Menegakkan diagnosis keperawatan sesuai data yang muncul
9. Merumuskan dan menentukan prioritas diagnosa keperawatan

keluargamenggunakan format prioritas masalah yang sesuai
10. Menyusun tujuan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan masalah
sesuai dengandiagnosis keperawatan keluarga
11. Menyusun rencana tindakan keperawatan yang sesuai dengan tujuan
denganmenggunakan format yang sesuai
12. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan keluarga
13. Menghubungkan dampak isu tersebut pada perkembangan

keperawatan keluarga
Profiesiensi
Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
14. Mampu memahami dan melakukan teknik komunikasi dengan

keluarga dalam setting homecare nursing
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Keperawatan Paliatif
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep dasar Keperawatan Paliatif
Profiesiensi
Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Menjelaskan perspektif keperawatan dan konsep perawatan paliatif
2. Menjelaskan etik dan kebijakan tentang perawatan paliatif
3. Berkomunikasi dengan pasien dan keluarga yang mendapat perawatan

paliatif
4. Menjelaskan patofisiologi penyakit terminal
5. Melakukan pengkajian bio, psiko, sosio, spiritual dan kultural
6. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien penyakit terminal

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Keperawatan Komunitas
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep dasar Keperawatan Komunitas
Profiesiensi
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Mampu menyusunrencanakeperawatankomunitasdenganfokus
promotive
2. Mampu memberikanasuhankeperawatankomunitasdengan setting
homecare nursing
3. Mampu memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamkomunitas:

kesehatansekolah

kesehatananak&remaja
wanita&pria
lansia
populasirentan (penyakit mental, kecacatan, dan populasiterlantar)
masalahkesehatanpolulasi (penyakitinfeksi, pandemi Covid19)
masalahkesehatanpopulasi (penyakitkronik)
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
10. Mempraktekkanterapikomplementerdalamasuhankeperawatankomunit
as
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Praktek Keperawatan Anak Maternitas
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep dasar Praktek Keperawatan Anak Maternitas
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan, mampu

mengidentifikasi masalah keperawatan dan menyusun rencana
Intervensi keperawatan.
2. Melakukankomunikasi yang
efektifdalampemberianasuhankeperawatananakdenganberbagaitingkat
usiadalamkontekskeluarga
3. Menggunakanketrampilan interpersonal yang efektifdalamkerjatim
4. Menggunakanteknologi dan informasikesehatansecaraefektif dan

bertanggungjawab
5. Menggunakan proses
keperawatandalammenyelesaikanmasalahklienanak pada
berbagaitingkatusiadalamkontekskeluargaditatananklinik
- Bayi dan anakdengangangguantermoregulasi : MAS, RDS,
BBLR, Thypoid, morbilli
- Bayi dan anakdengangangguanoksigenerasiakibat RDS,
Pneumonia, Asma, Anemia, Thalasemia
- Bayi dan anakdengangangguaneliminasiakibatkelainancongenital
:Hirschprung, Atresia Anni, Hypospadia, Labiopalatoschiziz
- Bayi dan anakdengangangguanpemenuhankebutuhancairan dan
elektrolit :Diare, DHF, NS
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
- Bayi dan anakdengannutrisi : KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,

obesitas
- Bayi dan anakdengangangguanpertubuhan dan perkembangan
- Bayi dan anakdengangagguankeamananfisik :Leukimia, ITP,
Trombositopenia, meningitis / Enchepalitis, Hyperbilirubinemia,
Kejang
6. Menggunakanlangkah-langkahpengambilankeputusanetis dan legal
pada klienanakdalamkontekskeluarga
7. Mengkolaborasikanberbagaiaspekdalampemenuhankebutuhankesehata
nklienanakdalamkontekskeluarga
8. Mendemonstrasikanketerampilantekniskeperawatan yang
sesuaidenganstandart yang berlakuatausecarakreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikaefisien dan efektif pada klienanak
9. Menggembangkanpolapikirkritis, logis, dan
etisdalammengembangkanasuhankeperawatan pada
klienanakdalamkontekskeluarga
10. Menjalankanfungsiadvokasiuntukmempertahankanhakklien dan
keluarga agar dapatmengambilkeputusanuntukdirinya
11. Mempertahankanlingkungan yang
amansecarakonsistenmelaluipenggunaan strategi manejemenkualitas
dan manajemenresiko pada klienanakdalamkontekskeluarga
12. Membuatklasifikasi dan tindakandarikasus yang diperoleh di
Pukesmas, denganpendekatanManajemenTerpaduBalitaSakit (MTBS)
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
13. Memberikanasuhankeperawatan pada

anakdenganpendekatanManajemenTerpaduBalitaSehat di masyarakat
14. Memberikandukungankepadatimasuhandenganmempertahankanakunta
bilitasasuhankeprawatan yang diberiakan
15. Mewujudkanlingkunganbekerja yang kondusif
16. Mengembangkanpotensidiriuntukmeningkatkankemampuanprofesiona
l
17. Berkontribusidalammengembangkanprofesikeperawatan
18. Menggunakanhasilpenelitianuntukditerapkandalampemberianasuhanke
perawatan
19. Mampu melakukanupayapeningkatankesehatandalam setting polianak
(preventif – promotif):
- Melakukanasuhankeperawatan pada anak dan
bayidenganrawatjalan
- Mengikuti program imunisasi
- Melakukanbimbingan dan penyuluhan
- Melakukantesperkembangan (Denver II)
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
20. Mampu melaksanakanasuhankeperawatanpada masalahbedahanak:

- Mampu memberikanasuhankeperawatan pada
anakdenganmasalah-masalahkesehatan yang berkaitandengan
system Respirasi, Kardiovaskuler, Hematologi, Pencemaran,
Neurologi, Infeksi dan BedahKongenitalanak.
- Mampu menerapkanteori model yang relevandengankasus yang
diambil
- Mampu melaksanakan program bermain
- Mampu melakukankolaborasidengantimkesehatan yang lain
- Mampu mengikutiseluruhkegiatanruangan
- Melakukanbimbingan dan penyuluhan
21. Mampu melaksanakanasuhankeperawatan pada bayidi ruang
perinatology denganPremature dan berat badan lahirrendah,
Asfiksialahir, Infeksi neonatorum dan Jaundice neonatoeum.
22. Mampu kompetensiKlinis yang
ruangperitanologiyaitudiharapkandidapatmahasiswa padaPerawatan
incubator, Kanguru mother care, Foto therapy dan Observasi transfuse
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
tukar
23. Mampu melakukanasuhankeperawatan pada ibuhamil:
- Pemeriksaanfisikibuhamil
- Tindakan keperawatanibuhamil: senam hamil, breast care dan
imunisasiibuhamil
24. Mampu melakukanasuhankeperawatan intrapartum (Kala I-IV) dan
Bayi barulahir:
- Observasi HIS intrapartum
- Observasi DJJ
- Menolongpersalinan normal
- Menghisaplendir, memandikan dan
perawatantalipusatbayibarulahir
- Mengukur APGAR Score, antropometribayi
25. Mampu melakukanasuhankeperawatan dan tindakan pada ibupost
partum:
- Vulva hygiene
- Perawatanluka post SC
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
- Perawatanpayudara
- Senam nifas dan penyuluhan KB
26. Mampu melakukanasuhankeperawatan pada masalahreproduksi:
- Persiapanpemeriksaanpenunjangmasalahreproduksi
- Persiapan dan pemberianterapiradiasi dan kemoterapi
- Perawatanpasiengangguan system reproduksi (mioma, kista,
Ca dll)
FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:Farmakologikeperawatan
Mata kuliahinimembahastentangkonsepfarmakologidalamkeperawatan dan dampakobatterhadap system
tubuhsebagailandasandalammemepelajariilmu-ilmulanjutanataukeahlian.
Profiesiensipengeta
huan HasilevaluasiAsesor( Buktiyangdisampaikan*
Kemampuan Akhir danketerampilan diisiolehAsesor)
YangDiharapkan/CapaianPembelajara saatini*
nMataKuliah
Sang Baik Tidak V A T M NomorD Jenisdokume
atba pernah okumen n
ik
1. mahasiswamampumenjelaskanaspek legal
pengelolaanobat oleh perawat
2. Mahasiswamampumenyimpulkanperbedaa
anklasifikasi/
penggolonganobatberdasarkanaktifitasspe
sifiknya
3. Mahasiswamampumenjelaskanfarmakokin •
etika dan farmakodinamikobat di
dalamtubuh.
4. Menjelaskanindikasi dan
kontraindikasiobat
5. MahasiswaMenjelaskanefeksampingobat
6. Menjelaskanefeksampingobat
7. MenjelaskanInteraksiobat
8. Menjelaskan Cara pemberian dan
perhitungandosis
9. MenjelaskanToxikologiobat
10. Mendiskusikanpengelolaanobat pada anak

dan lanjutusia
11. Menganalisisisupengelolaanobat di home

care
12. Mengidentifikasipemeriksaan yang
digunakanuntukmecegah medication error
13. Menjelaskanobat dan
dampaknyaterhadapsistemtubuh a.
Sistemsaraf b. Sistempernafasan c.
Sistemkardiovaskuler d.
Sistempencernaan e. Sistemendokrin f.
Sistemtubuh yang lain (kemoterapi)
14. Herbal and dietary supplement therapy
15. Mengevaluasialasanalasanmengapapasien
non adherent dengan treatment oba
FomulirEvaluasiDiriMataKuliah:Psikososial dan budayadalamkeperawatan
Mata kuliahinimembahastentangkonsep-konseppsikososialdalampraktikkeperawatan yang mencakupkonsepdiri, Kesehatan
sipiritual, seksualitas, stresadapatasi, dan kosepkehilangan, kematian dan berduka , konsepantropoli Kesehatan yang
mencakuppembahasanterkaitkebudayaanumum, kebudayaanrumahsakit, etiologiditinjaudaridarikebudayaan dan
persepsisehatsakitsertaresponsehatsakitberbasisbudaya.selainitu juga membahastentangkosepteoritis transcultural, dalamkepeperawatn
yang mencakupperspektif transcultural dalamkeperawatanteori culture care, pengkajianbudaya dan aplikasikeperawatan transcultural
pada berbagaimasalah Kesehatan dan sepanjangdaurkehidupanmanusia.
Profiesiensipenge
tahuan HasilevaluasiAsesor( Buktiyangdisampaikan*
ataKuliah
Sangatb Baik Tidakp V A T M NomorD Jenisdokume
aik ernah okumen n
1. Menerapkan berbagai konsep psikososial dalam
praktik keperawatan yang mencakup konsep
diri, kesehatan spiritual, seksualitas, stress
adaptasi dan konsep kehilangan, kematian dan
berduka
2. Menerapkan konsep teoritis antropologi
kesehatan dalam pemberian asuhan
keperawatan yang peka budaya kepada pasien
3. Menerapkan konsep teoritis keperawatan •
transkultural dalam pemberian asuhan
keperawatan yang peka budaya kepada pasien
FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:Perawatan Kesehatan jiwa dan psikososial
Mata kuliahinimempelajaritentangkonsep-konsep dan prinsip-prinsipserta trend dan issue Kesehatan dan
keperawatnjiwa.padamatakuliahini juga dibahastentangkliensebagai system yang
adaptifdalamrentangresponsehatjiwasampaigangguanjiwapsikodinamikaterjadinyamasalah Kesehatan keperawatanjiwa yang umum di
Indonesia. Upayakeperawatandalamkeperawatandalampencegehan primer, sekunder, tersier, terhadapkliendenganmasalahpsikososial
dan spiritual. Merupakan focus pada matakuliahinitermasukhubunganterapeutiksecaraindividu dan dalamkontekskeluarga.
Profiesiensipenge
tahuan HasilevaluasiAsesor( Buktiyangdisampaikan*
ataKuliah
Sangat Baik Tidakp V A T M NomorD Jenisdokume
baik ernah okumen n
3. Mampu menanalisakonseptual model
keperawatanjiwa
4. Mampu menganalisa proses
terjadinyagangguanjiwa
5. Mampu menganalisaperan dan
fungsiperawat ,pelayankeperawatabjiwa pada
situasibencana
6. Mampu menerapkan proses keperawatanjiwa
7. Mampu menerapkanprinsip-prinsp legal etisdalam

dan lintasbudayadalamlintaskeperawatanjiwa
8. Mampu
mensimulasiaskepaskepjiwasehatsepanjangrentan
gkehidupan
9. Mampu
menganalisaaskepkliendenganmasalahpsikososial
FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:Keperawatanpsikiatri
Fokusmatakuliahiniadalah pada membahastentangasuhankeperawatan pada klien yang mengalamigangguanjiwa , recovery
darigangguanjiwa, denganpendekatan holistic dan person entered care, , termasukhubunganterapeutik, secaraindividu dan dalamkonteks
dan terapimodalitaskeperawatan.Asuhankeperawatanjiwa pada kelompokkhususserta pada klienpengguna NAPZA.
Pengalamanbelajariniakanbergunadalammemberikanpelayananasuhankeperawatanjiwa dan integrasikeperawatanjiwa pada
keperawatanjiwa lain.
Profiesiensipenge
tahuan HasilevaluasiAsesor( Buktiyangdisampaikan
Kemampuan Akhir Yang danketerampilan diisiolehAsesor) *
Diharapkan/CapaianPembelajaranMataKuliah saatini*
Sangat Baik Tidakp V A T M NomorDok Jenisdok
baik ernah umen umen
7. Melakukansimulasiasuhankeperawatanklien yang
mengalamihargadirirendah danisolasisosial
8. Melakukan simulasi asuhankeperawatnklien yang mengalamiwaham
dan halusinasi
9. Melakukansimulasiasuhankeperawatankliendenganperilakukekerasan
dan resikobunuhdiri
10. Melakukansimulaiasuhankeperawatankliendengan deficit
perawatandiri
11. Melakukansimulasiasuhankeperwatan pada
anakdengankebutuhankhusus, korban pemerkosaan korban KDRT,
korban Trafficing, Narapidana, dan anakjalanan.
12. Menganalisiskonsep recovery dan supporting environment pada
perawatankliengangguanjiwa
13. Mengaplikasikanmanajemenpelayanankeperawatanjiwa professional,
klinik dan komunitas.
14. Mensimulasikanterapimodalitas
15. Melakukansimulasiasuhankeperawatankliendengan NAPZA

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Promosi Kesehatan dan Pendidikan Kesehatan
Mata kuliah ini membahas tentang konsep teoritis promosi kesehatan dan pendidikan kesehatanbagi klien, konsep dan teori belajar
mengajar, konsep dan teori promosi kesehatan danpengembangan program pendidikan dan promosi kesehatan bagi klien.
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Menganalisa peran perawat dalam pendidikan dan promosi

kesehatan
2. Mengintegrasikan konsep, teori, dan prinsip belajar mengajar

pada program pendidikan kesehatan klien dalam rangka
mengatasi, mencegah, dan meningkatkan kesehatan klien
3. Mengintegrasikan konsep dan teori promosi kesehatan dalam
mencegah, dan meningkatkan kesehatan klien
4. Menganalisa beberapa model dalam promosi kesehatan
5. Menganalisis faktor – faktor yang mempengaruhi pelaksanaan

pendidikan dan promosi kesehatan
6. Merancang program edukasi kesehatan sesuai kebutuhan klien
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Komunikasi Dasar Keperawatan
Mata Kuliah ini mempelajari tentang prinsip-prinsip komunikasi umum beserta aplikasinyadalam konteks pelayanan kesehatan secara
umum dan secara khusus dalam memberikan asuhankeperawatan yang diperuntukkan bagi individu, kelompok, keluarga dan masyarakat,
serta dalamtim kesehatan untuk berbagai tatanan baik praktik klinis maupun komunitas. Selain itu, dibahaspula trend dan issue yang
berkaitan dengan perkembangan komunikasi dalam bidangkesehatan.
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Menganalisis konsep komunikasi umum dalam membina

hubungan interpersonal dengan individu dalam berbagai situasi
dan kondisi.
2. Menganalisis konsep komunikasi efektif dalam membina
hubungan interpersonal
3. Menganalisis faktor – faktor yang mempengaruhi komunikasi
4. Menganalisis pengaruh latar belakang sosial budaya dalam

berkomunikasi
5. Menganalisis pengaruh latar belakang sosial budaya dalam
berkomunikasi
6. Menganalisis trend dan issue dalam komunikasi kesehatan
7. Menganalisis trend dan issue dalam komunikasi Kesehatan

Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
8. Mensimulasikan komunikasi efektif dalam hubungan

interpersonal dengan klien, keluarga, kelompok, sesama perawat
dan tenaga kesehatan lainnya
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Sistem Informasi Keperawatan
Mata kuliah Sistem Informasi merupakan mata kuliah yang menjelaskan dan meningkatkankemampuan dan prakek mahasiswa
Keperawatan terhadap konsep dan ruang lingkup sisteminformasi keperawatan. Pada mata kuliah ini mahasiswa akan mendapat
pemahaman dan praktikyang lebih mendalam terkait sistem informasi dalam keperawatan.
Profiesiensi
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata keterampilan saat (diisi oleh Asesor) disampaikan*
Kuliah ini*
baik
Baik
1. Mahasiswa memahami teori dan konsep teknologi informasi,

sistem informasi secara umum dan untuk keperawatan
2. Mahasiswa memahami trend dan issue sistem Informasi dalam
teknologi informasi secara umum dan teknologi informasi bagi
keperawatan
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan
Fokus mata kuliah ini adalah mempelajari cara mengelola sekelompok perawat dengan menggunakan peran dan fungsi manajemen untuk
dapat memberikan asuhan keperawatan kepada klien pada tatanan pelayanan keperawatan di tingkat ruang rawat di rumah sakit (RS).
Mengembangkan kemampuan bekerja sama dalam mencapai tujuan organisasi dan menerapkan konsep kepemimpinan, peran dan fungsi
manajemen. Pembahasan ditekankan pada implementasi peran dan fungsi manajer unit perawatan. Proses pembelajaran dilakukan melalui
metode pembelajaran aktif berupa diskusi (berbasis pertanyaan dan masalah), presentasi, role play, dan belajar berdasarkan hasil studi.
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
1. Membedakan berbagai teori, tipe kepemimpinan, peran, dan

fungsi manajemen keperawatandalam pengelolaan/ manajemen
asuhan keperawatan
2. Menyusun perencanaan manajemen keperawatan suatu unit ruang
rawat sesuai dengantahapan penyusunan perencanaan dan standar
akreditasi pelayanan
3. Menetapkan kegiatan fungsi pengorganisasian yang sesuai dengan
prinsip pengorganisasian
4. Merencanakan ketenagaan keperawatan sederhana yang sesuai
dengan kebutuhan ruangrawat
5. Mensimulasikan kegiatan manajer ruang rawat pada fungsi
pengarahan
Profiesiensi
Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
Jenis dokumen
6. Menyusun upaya pengendalian mutu asuhan dan pelayanan

keperawatan
7. Merencanakan penyelesaian konflik dalam pelaksanaan asuhan-
pelayanan keperawatanruang rawat
8. Memainkan peran dalam proses konferens & timbang terima
sesuai konsep manajemen
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri iniuntuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
(........................................................)
Lampiran 3. Formulir Daftar Riwayat Hidup
Formulir Daftar Riwayat Hidup(CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Jabatan/jenjang
Tahun Jenis/ Nama Organisasi
keanggotaan
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi Bukti yang
No disampaikan
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2 pekerjaan tersebut
2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidupini adalah sepenuhnya
benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian
hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.
-----------, -------------------------20…
Yang Menyatakan,
(........................................................)
LAMPIRAN BUKTI YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MENDUKUNG KLAIM
SAUDARA ATAS PENCAPAIAN PROFESIENSI YANG BAIK DAN ATAU SANGAT
BAIK TERSEBUT ANTARA LAIN:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator kamar operasi, mesin MRI,
CT scan 4 dimensi,dsb.);
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja / supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan

Formulir RPL s1 Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir RPL s1 Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Pengisian :

Lampiran 1. Formulir Aplikasi

FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

Nama lengkap : Mery Yuliani Esi Lijong

Kecamatan Merauke, Kabupaten Merauke, Prov. Papua Selatan

Kode pos : 99616

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Pendidikan terakhir : Diploma III Keperawatan

Nama Perguruan : Polikteknik Kesehatan Kemenkes Jayapura (Kampus

Tanda tangan Pelamar :

MATERAI (Rp. 10.000)

FORMULIR EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

1. Mahasiswamamp umenggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar

2. Mahasiswadapat menggunakan kaedah penulisan ilmiah yang benar.

3. Mahasiswa mampu menggunakan kaedah pembuatan resume dengan •

1. Memiliki kemampuan analisis, berpikir rasional, bersikap kritis dalam

5. Menganalisis masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan

1. Menjelaskankonseppatologi dan patofisiologi yang terjadi pada masalah

Profiesiensi Hasil evaluasi

Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi Asesor Bukti yang

2 Menerapkan standar professional dalam pelayanan keperawatan yang

2. Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan medical bedah pada

1. Menerapkan filosofi, konsep holistic dan proses

3. Melakukan simulasi asuhan keperawatan dengan •

4. Melakukan simulasi pendidikan kesehatan

individu dengan berbagai tingkat usia dengan

5. Mengintegrasikan hasil-hasil penelitian ke dalam

6. Melakukan simulasi pengelolaan asuhan

7. Melaksanakan fungsi advokasi dan komunikasi

8. Mendemonstrasikan intervensi keperawatan pada

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Konsepdasarkeperawatanbencana

7. Melakukansimulasi Kesehatan Matra

FormulirEvaluasiDiriMataKuliah:Keperawatan Kesehatan Reproduksi

Sangat Tidak V A T M NomorDo Jenisdokumen

1. Melakukan simulasi asuhan keperawatan dengan

Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi

Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi

Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi

5. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi

2. Mampu merancang program pemberdayaan

4. Mampu melaksanakan program

1. Mendemonstrasikan kemampuan “writing”

4. Melakukan Komunikasi terapeutik pada anak dan

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Keperawatan Keluarga

5. Menjelaskan konsep keluarga dan keperawatan keluarga dan

9. Merumuskan dan menentukan prioritas diagnosa keperawatan

13. Menghubungkan dampak isu tersebut pada perkembangan

14. Mampu memahami dan melakukan teknik komunikasi dengan

1. Menjelaskan perspektif keperawatan dan konsep perawatan paliatif

2. Menjelaskan etik dan kebijakan tentang perawatan paliatif

3. Berkomunikasi dengan pasien dan keluarga yang mendapat perawatan

5. Melakukan pengkajian bio, psiko, sosio, spiritual dan kultural

6. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien penyakit terminal

3. Mampu memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamkomunitas:

4. Mampu memberikanasuhankeperawatan pada agregatdalamkomunitas:

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan, mampu

4. Menggunakanteknologi dan informasikesehatansecaraefektif dan

- Bayi dan anakdengannutrisi : KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,

13. Memberikanasuhankeperawatan pada

20. Mampu melaksanakanasuhankeperawatanpada masalahbedahanak:

10. Mendiskusikanpengelolaanobat pada anak

11. Menganalisisisupengelolaanobat di home