SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN ‘Yang bertanda tangan di bawab ini: Nama Hargetun Umur fo ee Alamat: Klentegon ._ Monte, Mewakili “orn tam) oss kami, dengan identitas sebagai berikut Nama 2 Gepoete Umur nate Alamat: Kloméeyan . Moaturs. No ‘Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan Diagnosis dan terapi penyakit ‘Alasan dan tujuan dirujuk Resiko penyakit ‘Transfortasi rujukan iko“penyulit selama perjalanan ‘Dengan ini menyatakan bahWa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memeberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskust ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda V dikolom kanannya, dan telah ‘memahaminya Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka _penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat ud Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang {erjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan, ETP JUUMEN@EAT untuk dilakukan rujukan ‘suai «untuk: dirujuk ke Rumah Sakit