SURAT PERSETUJUAN RUJUKKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Mewakili *orang tua/anak/suami/istri dari…

Nama :

Umur :

Alamat :

No Jenis Informasi Belum di sampaikan Sudah di sampaikan ket

1. Diagnosis dan terapi
penyakit
2. Alasan dan tujuan di
rujuk
3. Resiko penyakit
4. Transportasi rujukan
5. Resiko dan penyulit
selama perjalanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi yang telah di sampaikan oleh
dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Dan menyatakan bahwa kami
MENYETUJUI/MENOLAK untuk dilakukan rujukan terhadap saya sendiri/orang
tua/anak/suami/istri…………………untuk di rujuk ke rumah sakit……………………………….

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Lesung batu, 2023

Petugas Pasien/ wali

(………………….) (……………………..)

Saksi I Saksi II

(………..………..) (……………………)