FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : JUNIOR OFFICE OPERATOR
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 56 Tahun 2018
Tujuan Asesmen : □ Sertifikasi
□ Sertifikasi Ulang

LSP DIGITALTIK
 □ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
□ Rekognisi Pembelajaran Lampau
□ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
56 Tahun 2018
1 J.63OPR00.003.2 Menggunakan peralatan peripheral

Menggunakan perangkat lunak 56 Tahun 2018

2 J.63OPR00.004.2
pengolah kata – tingkat dasar

Menggunakan perangkat lunak lembar 56 Tahun 2018

3 J.63OPR00.005.2
kerja – tingkat dasar

Menggunakan perangkat lunak 56 Tahun 2018

4 J.63OPR00.006.2
presentasi - tingkat dasar

Menggunakan perangkat lunak

56 Tahun 2018
5 J.63OPR00.008.2 pengakses surat elektronik (e-mail
client)
56 Tahun 2018
6 J.63OPR00.009.2 Menggunakan aplikasi berbasis internet
56 Tahun 2018
7 J.63OPR00.010.1 Menggunakan aplikasi media sosial
56 Tahun 2018
8 J.63OPR00.015.1 Memastikan validitas data
Mengidentifikasi aspek keamanan 56 Tahun 2018
9 J.63OPR00.016.1
informasi pengguna

LSP DIGITALTIK
 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1.
☐ ☐

2.
☐ ☐

3.
☐ ☐

4.
☐ ☐

5.
☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

LSP DIGITALTIK