LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIME

SPESIME
LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH VAR I VAR II VAR III LYSSA/ N HEWAN
N HEWAN KETERA
NO KABUPATEN/KOTA KASUS CUCI RABIES MONYET LAIN- YANG
SAR ANJING KUCING YANG NGAN
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 GHPR LUKA (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis) POSITIF /KERA LAIN DIPERIKS POSITIF
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

2
3

6
7

10
11

12

13

14

15

dst

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pemegang Program Rabies

Kepala Puskesmas

NIP. NIP.
 SITUASI KASUS LEPTOSPIROSIS

PUSKESMAS :
BULAN :

TAHUN :

JENIS KELAMIN / UMUR DIAGNOSIS RIWAYAT PENGOBATAN

JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA LAKI - LAKI PEREMPUAN LAIN- MATI ket
KASUS KLINIS RDT PCR MAT ANTIBIOTIK SUPORTIF
LAIN
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

2
3

6
7

10

11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pemegang Program Leptospirosis

Kepala Puskesmas

NIP. NIP.
 SITUASI KASUS ANTRAKS

PUSKESMAS :

BULAN :
TAHUN :

JENIS KELAMIN / UMUR TIPE ANTRAKS SUMBER PENULARAN PENGOBATAN

JUMLAH
LAKI - LAKI PEREMPUAN KONTAK KONTAK MAKAN
NO KABUPATEN/KOTA KASUS PARU- HASIL ket
ANTRAKS KULIT PENCERNAAN MENINGITIS HASIL LAB HEWAN LINGKUNGA PRODUK ANTIBIOTIK SUPORTIF LAIN-LAIN
PARU LAB
SAKIT/MATI N HEWAN KONDISI
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

8
9

10
11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pemegang Program Antrak

Kepala Puskesmas

NIP. NIP.
 SITUASI KASUS PES

PUSKESMAS :
BULAN :

TAHUN :

JENIS KELAMIN / UMUR TIPE PES RIWAYAT PENGOBATAN

JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS LAIN- MATI ket
SUSPEK BUBO PARU LAB ANTIBIOTIK SUPORTIF
LAIN
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
2

3
4

5
6

8
9

10
11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN FLU BURUNG
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
NAMA &
TANGGAL TGL
JENIS TANGGAL NAMA & TGL TGL TGL
No NAMA UMUR ALAMAT GEJALA DIAGNOSA RS
KELAMIN ONSET FASKES I OSELTAMIVIR SEMBUH MENINGGAL
FB RUJUKA
1 N
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP.
Pemegang Program Rabies

NIP.