PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOKAP II
Alamat : Segajih, Hargotirto, Kokap, Kulon Progo 55653, No Telp : 08112641555
Email: kokapdua@gmail.com Website: www.puskesmaskokap2.kulonprogokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOKAP II

NOMOR 800/ TAHUN 2022

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOKAP II NOMOR
800/331.a TAHUN 2019 TENTANG INDIKATOR MUTU
DI UPT PUSKESMAS KOKAP II

KEPALA UPT PUSKESMAS KOKAP II

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kokap
II Nomor 800/2211 telah ditetapkan Indikator Mutu di UPT
Puskesmas Kokap II;
b. bahwa sehubungan adanya perubahan indikator mutu, maka
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kokap II
tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kokap II Nomor 800/2211 Tahun 2015 tentang Indikator Mutu
di UPT Puskesmas Kokap II.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah no 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada JKN;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Praktik Mandiri Dokter Gigi.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kokap II Nomor 800/2211
Tahun 2015 tentang Indikator Mutu di UPT Puskesmas Kokap II.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas II tentang Indikator Mutu di
UPTD Puskesmas Kokap II.
KEDUA : Indikator Mutu di UPT Puskesmas Kokap II terdiri dari Indikator
Mutu Admen, Indikator Mutu UKM dan Indikator Mutu UKP;
KETIGA : Indikator Mutu Admen di UPT Puskesmas Kokap II tertuang dalam
dalam lampiran 1;
KEEMPAT Indikator Mutu UKM di UPT Puskesmas Kokap II tertuang dalam
dalam lampiran 2;
KELIMA Indikator Mutu UKP di UPT Puskesmas Kokap II tertuang dalam
dalam lampiran 3;
KEENAM : Indikator mutu akan di monitor dan dievaluasi secara berkala;
KETUJUH : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini di bebankan pada UPT Puskesmas Kokap II;
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 04 Januari 2022

Ditetapkan di Kokap
pada tanggal 04 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II,

dr. MELLY
Penata Tk. I
NIP. 19770513 201001 2 002

LAMPIRAN 1
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II
NOMOR 800/331.a
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KOKAP II NOMOR 800/2211 TAHUN
2015 TENTANG INDIKATOR MUTU DI UPTD
PUSKESMAS KOKAP II

INDIKATOR MUTU ADMEN

DI UPTD PUSKESMAS KOKAP II

Periode
No Jenis Layanan Indikator Standar Target Evaluasi

1 Administrasi Lokakarya Mini Ada setiap bulan, dokumen 100% 3 bulan

Manajemen bulanan yang menindaklanjuti hasil
lokmin bulan sebelumnya.
2 Administrasi Survei Keluarga ada bukti survei lengkap, Ada 3 bulan
Manajemen Sehat (12 Indikator entri data di aplikasi, analisis,
Keluarga Sehat) rencana tindak lanjut serta
intervensi.
3 Manajemem Survei Mawas Diri Dilakukan disetiap desa, ada 100% 1 tahun
Pemberdayaan (SMD) di setiap dokumen Kerangka acuan
Masyarakat desa SMD, rencana kegiatan,
analisis masalah/kebutuhan
masyarakat, rencana tindak
lanjut dan tindak lanjut serta
evaluasi.
4 Manajemen Jadwal Ada Jadwal pemeliharaan, Ada 3 bulan
Peralatan pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat
perbaikan dan dan dilaksanakan, ada
kalibrasi alat dan dokumentasi.
pelaksanaannya.
5 Manajemen Data sarana Data ada, analisa lengkap 100 % 1 tahun
Sarana prasarana,analisa, dengan rencana tindak lanjut,
Prasarana rencana tindak tindak lanjut dan evaluasi.
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi.
6 Manajemen Data realisasi Data /laporan ada, analisa Ada 3 bulan
Keuangan keuangan lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
7 Manajemen SK, uraian tugas Ada SK Penanggung Jawab 100 % 1 tahun
Sumber Daya pokok ( tanggung dan uraian tugas seluruh
Manusia jawab dan karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas

8 Manajemen Perencanaan obat Data ada, analisa lengkap Ada 3 bulan

Pelayanan Obat dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi.
9 Manajemen Validasi data Lengkap pencatatan dan 100 % 3 bulan
Data dan pelaporan, benar dan
 Informasi dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
1. Data ASPAK
2. Ketenagaan
3. Sarana Prasarana
4. Fasilitas
5. Data Progam UKM, UKP,
Mutu
6. Data SIP
7. Data surveillans
8. PWS
9. PKP
10 Manajemen KAK kegiatan KAK lengkap untuk 5 100 % 3 bulan
Program UKM masing-masing UKM program UKM essensial dan
Esensial dan essensial dan 3 program UKM
Pengembangan. pengembangan. pengembangan.
11 Manajemen SOP pelayanan SOP masing-masing 100 % 3 bulan
Program UKP pemeriksaan (medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium).
12 Manajemen Rencana program Ada dokumen rencana Ada 3 bulan
Mutu mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap
serta pelaksanaan dengan sumber dana,
dan evaluasinya. sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan
evaluasinya.

Kokap, 01 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II,

dr. MELLY
Penata Tk. I
NIP. 19770513 201001 2 002

LAMPIRAN 2
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II
NOMOR 800/331.a
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KOKAP II NOMOR 800/2211 TAHUN
2015 TENTANG INDIKATOR MUTU DI UPTD
PUSKESMAS KOKAP II

INDIKATOR MUTU UKM

DI UPTD PUSKESMAS KOKAP II

Periode
No. Jenis Layanan Indikator Standar Target
Evaluasi
1 Promosi Rumah Tangga Rumah Tangga yang memenuhi 45% 3 bulan
Kesehatan Sehat yang 10 indikator PHBS rumah tangga
memenuhi 10 minimal dikaji adalah 70%
indikator PHBS (persalinan ditolong oleh nakes,
Bayi diberi ASI Eksklusif,
Menimbang Bayi/Balita setiap
bulan, Menggunakan air Bersih,
Mencuci tangan pakai air bersih
dan sabun, menggunakan air
bersih, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik
nyamuk dirumah, makan buah
dan sayur setiap hari, aktivitas
fisik tiap hari, tidak merokok di
dalam rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
2 Kesehatan Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan 40 % 3 bulan
Lingkungan Kegiatan STBM masyarakat desa/kelurahan untuk
di Puskesmas merubah perilaku hygiene dan
sanitasi dengan metode
pemicuan, penyuluhan,
pembinaan, pemberdayaan
lainnya, pembentukan jejaring,
koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite,
pembentukan natural leader,
MMD, penyusunan rencana
tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen
STBM yang diharapkan dapat
dilakukan oleh masyarakat,
yaitu:tidak buang air besar di
sembarang tempat, mencuci
tangan pakai sabun, mengelola
air minum dan makanan yang
aman, mengelola sampah dengan
benar, mengelola limbah cair
rumah tangga dengan aman.
3 Kesehatan Ibu , Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil 3 bulan
Anak dan kesehata untuk minimal 4 kali selama kehamilan
Keluarga ibu hamil K4 dengan jadwal satu kali pada
 Berencana trimester I, satu kali pada
trimester II dan dua kali pada
trimester III yang dilakukan
Bidan dan atau Dokter
Pelayanan antenatal adalah
pelayanan yang dilakukan kepada
ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T.
4 Gizi Penimbangan Balita yang ditimbang berat 85 % 3 bulan
balita D/S badannya di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
5 Upaya Penemuan Jumlah pasien TB yang 100 % 3 bulan
Pencegahan terduga kasus mempunyai hasil tes HIV yang
dan TB dicatat di formulir pencatatan TB
Pengendalian yang hasil tes HIV diketahui
Penyakit termasuk pasien TB yang
sebelumnya mengetahui status
HIV positif dibagi jumlah seluruh
pasien TB terdaftar (ditemukan
dan diobati TB) dikali 100%
6 Upaya Setiap penderita Setiap penderita hipertensi 100 % 3 bulan
Pencegahan hipertensi esensial atau hipertensi tanpa
dan mendapatkan komplikasi memperoleh
Pengendalian pelayanan pelayanan kesehatan sesuai
Penyakit kesehatan standar dan upaya promosi
sesuai standar kesehatan melalui modifikasi
gaya hidup di fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang meliputi
pemeriksaan dan monitoring
tekanan darah, edukasi,
pengaturan diet seimbang,
aktifitas fisik dan pengelolaan
farmakologis.
7 Jiwa Setiap orang Pelayanan kesehatan jiwa pada 80 % 3 bulan
dengan ODGJ berat adalah:
gangguan jiwa 1) Pelayanan promotif preventif
(ODGJ) berat yang bertujuan meningkatkan
mendapat kesehatan jiwa ODGJ berat
pelayanan (psikotik) mencegah terjadinya
kesehatan kekambuhan dan pemasungan,
sesuai standar perlu materi KIE dan buku kerja
sederhana
2) Pelayanan kesehatan jiwa
pada ODGJ berat diberikan oleh
perawat dan dokter Puskesmas di
wilayah kerjanya meliputi:
a. Edukasi dan evaluasi
tentang tanda dan gejala
minum obat dan informasi
lain terkait obat, mencegah
tindakan pemasungan,
kebersihan diri, sosialisasi,
kegiatan rumah tangga dan
aktivitas bekerja sederhana.
b. Tindakan kebersihan diri
 ODGJ berat (Standar
Pelayanan Minimal Ke 10)
8 Lansia Setiap warga Setiap warga negara Indonesia 50 % 3 bulan
negara usia 60 th keatas yang
Indonesia usia mendapat skrining kesehatan
60 tahun ke atas sesuai standar minimal 1 kali di
mendapatkan fasilitas kesehatan dan Posyandu
skrining pada kurun waktu satu tahun.
kesehatan Lingkup Skrening adalah sebagai
sesuai standar. berikut:
1. Deteksi Hipertensi dengan
mengukur tekanan darah.
2. Deteksi diabites militus
dengan pemeriksaan kadar
gula darah.
3. Deteksi kadar kolesterol
dalam darah.
4. Deteksi gangguan Mental
Emosional dan Perilaku,
termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status
Examination( MMSE) / Test
Mental Mini atau Abreviated
Mental Test ( AMT) dan
Geriatric Depression Scale
(GDS)
9 Upaya Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan 30 % 3 bulan
Kesehatan Kerja preventif yang promosi (penyuluhan, konseling,
dilakukan pada latihan olahraga dll) dan/ atau
kelompok preventif (imunisasi, pemeriksaan
kesehatan kerja kesehatan, APD, ergonomi,
pengendalian bahaya lingkungan
dll) yang dilakukan minimal 1
(satu) kali tiap bulan selama 12
( dua belas) bulan pada kelompok
kesehatan kerja.

Kokap, 01 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II,

dr. MELLY
Penata Tk. I
NIP. 19770513 201001 2 002

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II
NOMOR 800/331.a
 TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KOKAP II NOMOR 800/2211 TAHUN
2015 TENTANG INDIKATOR MUTU DI UPTD
PUSKESMAS KOKAP II

INDIKATOR MUTU UKP

DI UPTD PUSKESMAS KOKAP II

Periode
No. Jenis Layanan Indikator Standar Target
Evaluasi
1 Kegawatdarurat Standar jumlah Tenaga medis, paramedis dan 80 % 3 bulan
an dan kualitas sopir ambulans di UGD yang
tenaga di Unit telah mengikuti Pelatihan PPGD
Gawat Darurat medis/paramedis serta sopir
ambulans yang telah mengikuti
pelatihan PPGD awam.
2 Pelayanan Waktu tunggu Waktu tunggu pasien di unit rawat 100 % 3 bulan
Rawat Jalan rawat jalan jalan dimulai dari status rekam
medis masuk ke unit layanan
samapi di layani oleh petugas
<60 menit.
3 Pelayanan Rasio gigi tetap Rasio gigi tetap yang ditambal >1 3 bulan
Rawat Jalan yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut
terhadap gigi >1.
tetap yang
dicabut.
4 Pelayanan Kelengkapan Rekam medik yang lengkap 100 % 3 bulan
Rawat Jalan pengisian rekam dalam 24 jam setelah selesai
medik rawat pelayanan, diisi oleh tenaga
jalan medis dan atau paramedis
(Identitas, SOAP, KIE, Askep,
Diagnosis, Kode ICD X, Kajian
sosial, Pengobatan, Tanda
tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (Nama,
Nomor rekam medik, Tanggal
lahir, Jenis kelamin, Alamat, No
kartu BPJS)
5 Pelayanan Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk 5% 3 bulan
Rawat Jalan konseling gizi semua pasien di Puskesmas
rawat jalan.
6 Pelayanan Obat Penggunaan Jumlah % capaian masing- >68 % 3 bulan
obat rasional masing indikator peresepan
dibagi jumlah komponen indikator
peresepan {[(100-a)x100/80] +
[(100-b)x100/92] + [(100-
c)x100/99] + [(100-d)x4/1,4]}/4

a) % Pengg. AB pada ISPA non

Pneumonia = Jumlah Pengg.
AB pada ISPA non
 Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB
pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100
%
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %
d) Rerata item obat yang
diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.
7 Pelayanan Ketepatan Waktu mulai pasien diambil 100 % 3 bulan
Laboratorium waktu tunggu sample sampai dengan menerima
penyerahan hasil yang sudah diekspertisi
hasil pelayanan kurang/sama dengan 120 menit.
laboratorium

Kokap, 01 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOKAP II,

dr. MELLY
Penata Tk. I
NIP. 19770513 201001 2 002