SO No. Revisi : -
P Tanggal
: …./…./2022
Terbit
Halaman : 1/2
BLUD UPTD
PUSKESMAS H. ENJANG SURYANA, ST
PURWAHARJA NIP. 19690815 199002 1001
2
DAFTAR TILIK
PENYULUHAN DALAM GEDUNG
Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Dilaksanakan
No Prosedur
Ya Tidak
Persiapan
1 Apakah petugas menentukan maksud dan tujuan
penyuluhan?
2 Apakah petugas menentukan sasaran pendengaran?
3 Apakah petugas mempersiapkan materi?
4 Apakah topik yang dikemukakan hanya satu masalah sesuai
dengan kebutuhan kelompok sasaran?
5 Apakah petugas mempersiapkan alat peraga?
6 Apakah petugas melakukan absensi peserta?
7 Apakah petugas mempersiapkan tempat dan waktu yang
tepat ?
8 Apakah petugas mempersiapkan bahan bacaan (jika
diperlukan) untuk sasaran pendengar
Pelaksanaan
1 Apakah petugas mengucap salam dan perkenalan diri?
2 Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan dari
penyuluhan?
3 Apakah petugas menyampaikan materi penyuluhan?
4 Apakah petugas melakukan sesi tanya jawab?
5 Apakah petugas mengulang kembali apakah audiens paham
dengan penyuluhan yang disampaikan?
Penutup
1 Apakah petugas menyimpulkan materi yang telah
disampaikan?
2. Apakah petugas melakukan evaluasi?
3. Apakah petugas emberikan salam penutup?
Banjar,..........................
Pelaksana / auditor
(................................)