PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUARAN
JL.Raja Diwa Tinnyu RT 003 Kampung Suaran Kec.Sambaliung
Email: pkm.suaran@gmail.com HP: 085216285072

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yulianto
NIP : 19751104 199603 1 001
Jabatan : Kasubag TU UPT Puskesmas Suaran

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Nomor : 508/TU-1/PKM-SRN/VI/2023 tanggal : 7 Juni 2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti - bukti
diperoleh pengeluarannya,
bukti-bukti meliputi :meliputi :
pengeluarannya,

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Suaran Ke Tanjung Redeb Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suaran,21 Februari 2023

Pelaksana SPD,

Yulianto
NIP.19751104 199603 1 001