BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN:
Tanggal : 3 Juni 2021
Jam : 17.00 WIB
Tempat : Ruang Rawat Inap

B. IDENTITAS PASIEN:
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Anak
Nama : Ny. Siti Nama : Siti M.
Umur : 55 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : -
Suku bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Alamat :

C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG: pasien merasakan lemas, mual dan muntah selama berhari-hari

2. KELUHAN UTAMA: muntah

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : muntah, mual & lemas

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU : tidak ada riwayt penyakit

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : tidak ada

6. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien kurang memiliki pengetahuan mengenai pemeliharaan kesehatan, penyakit
dan pentalaksanaan kesehatan.
b. Pola aktivitas latihan
Sebelum dirawat di puskesmas pasien masih dapat melakukan pekerjaannya yaitu
bertani namun sangat jarang karena faktor usia, pasien jarang melakukan olahraga.
Tngkat kemampuan pasien untuk menata dirinya saat dirawat di puskesmas yaitu
2 : dibantu orang lain, pasien dibantu orang lain dalam melakukan aktivitas
dikarenakan sulit berjalan, berpakaian dan lainnya.
c. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum di rawat di puskesmas pasien mebgalami penurunan nafsu makan, setelah
diberikan edukasi di puskesmas pasien makan dengan secukupnya, nafsu makan
mulai membaik dan tidak ada kesulitan menelan.
d. Pola eliminasi
Sebelum dirawat di puskesmas pasien mengalami kesulitan dalam buang air besar,
setelah di rawat di puskesmas pasien mulai membaik dan dapat buang air besar
secara teratur. Pasien dapat melakukan buang air kecil dengan teratur.
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum dirawat di puskesmas pasien dapat tidur dengan teratur, namun saat di
rawat pasien kesulitan dalam beristirahat di malam hari (susah tidur) di karenakan
rasa takut dan cemas.
f. Pola kognitif persepsi
Kondisi mental pasien sadar, ada respon, namun kurang jelas dalam berbicara,
tidak ada keluhan yang berkenaan penglihatan, pendengaran dan penciuman.
g. Pola toleransi dan koping terhadap stress
Pasien menyelesaikan masalah dengan rasa cemas dan takut, sehingga
menimbulkan stress
h. Konsep diri
 Pasien terkadang merasa cemas dan takut saat di rawat di puskesmas dikarenakan
takut akan kondisi kesehatannya saat ini, ingn segera lekas sembuh dan segera
pulang.
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien tidak mengalami riwayat penyakit seksual
j. Pola Hubungan dan peran
Pasien sudah mulai tidak bekerja dikarenakan kondisinya yang tidak
memungkinkan. Hubungan pasien dengan pasien lain dan keluarga baik baik saja.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadahnya karena pasien yakin segala
penyakit dapat sembuh bila Allah SWT menghendakinya.

A. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran CM
Tanda-tanda Vital :
Nadi : 88 x/menit Respirasi : 22 x/menit TB : 150
Tekanan darah : 140/80 mmHg Temperatur : 37 BB : 45
Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Mata: konjungtiva anemis
Hidung: tidak ada kelainan
Mulut: tidak ada kelainan
Telinga: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan
Ketiak: tidak ada kelainan
Dada: Paru dan Jantung
Dada
Inspeksi : kanan dan kiri statis dinamis
Palpasi : tak nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : bronkus vesikuler
 Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tak kuat angkat
Palpasi : tak nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler / normal
Perut:
Inseksi : perut datar
Palpasi : tak nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik
Vulva: tidak ada kelainan
Ekstremitas tidak ada kelainan
Anus: tidak ada kelainan
B. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : darah rutin
Normal ranges
HCT = L 23.4 % 35.0 : 55.0
PLT = 222 109/1 100 : 400
WBC = 7.3 109/1 3.5 : 10.0
HGB = L 7.9 g/dl 11.5 : 16.5
LYM%= 22.7 % 15.0 : 50.0
GRA%= 70.3 % 35.0 : 80.0
MID% = 7.0 % 2.0 : 15.0
GDS = 144 mg/dl

b. Pengobatan :
c. Pemeriksaan diagnostic lainnya
C. ANALISA MASALAH
Masalah Simptom/Respon pasien
1. Gangguan keseimbangan 2. Pasien muntah
cairan dan elektrolit 3. Tampak Pucat, Lemas
4. Tampak Haus
D. INTERVENSI
 Monitor TTV
 Anjurkan pasien untuk makan dan minum sedikit sedikit tapi sering
 Berikan cairan infus kepada pasien
 Edukasi pasien untuk rajin menjaga keehatan
 Kolaborasi dengan tim medis

E. IMPLEMENTASI

N HARI/ JAM TINDAKAN RASIONALISASI

O TGL
1 Kamis, 3 18.0  Memonitor TTV  Untuk mengetahui tanda tanda
Juni 2021 0  Memberikan cairan vital pasien
infus kepada pasien  Memberikan cairan pengganti
dan mempertahankan
keseimbangan cairan dan
elektrolit dalam tubuh pasien

Jumat, 4 09.0  Anjurkan pasien  Agar mencegah

Juni 2021 0 untuk makan dan pencernaan pasien
minum sedikit terganggu dan tubuh
sedikit tapi sering
dapat berfungsi dengan
 Monitor intake
lebih efisien.
dan output secara
 Mengukur keefektifan
periodik.
nutrisi dan cairan

Sabtu, 5 10.0  Mengganti cairan  Mempertahankan cairan

Juni 2021 0 infus tubuh, vitamin, protein
  Kolaborasi  Untuk mengetahui
dengan tenaga pengobatan selanjutnya
medis lain
Minggu, 6 18.3  Menganjurkan pasien  Melanjutkan perawatan di
Juni 2021 0 untuk melanjutkan rumah
perawatan di rumah
F. EVALUASI
Evaluasi pasien tanggal : 3 Juni 2021
S : Pasien menyatakan sudah tidak muntah lagi
O : TD : 140/80 mmHg S : 37 °C
N : 88 x/mnt R : 22 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Evaluasi pasien tanggal : 6 Juni 2021

S : Pasien menyatakan sudah tidak muntah lagi
O : TD : 120/80 mmHg S : 37 °C
N : 84 x/mnt R : 21 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Perawatan dilanjutkan di rumah
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Pembahasan
1) Pengkajian
Pada kasus nyata Ny S berumur 55 tahun di rawat di puskesmas karena rasa mual
muntah, lemas. Menurut (Purnamasari 2017) manifestasi Dispepsia adalah adanya gas
diperut, rasa penuh setelah makan, perut menonjol, cepat kenyang, mual, tidak ada nafsu
makan dan perut terasa panas, Rasa penuh, cepat keyang, kembung setalah makan, mual
muntah, sering bersendawa, tidak nafsu makan, nyeri uluh hati dan dada atau regurgitas
asam lambung kemulut.Dispepsi amerupakan rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian
perut.Kondisi ini dianggap gangguan di dalam tubuh yang diakibatkan reaksi tubuh
terhadap lingkungan sekeliling.Reaksi ini menimbulkan gangguan ketidakseimbangan
metabolisme (Ida, 2016). Berdasarkan teori di atas dan hasil pengkajian pada kasus nyata
didapatkan tidak adanya kesenjangan dikarenakan alasan Ny S masuk puskesmas yaitu
pasien mengeluh adanya mual muntah, dan lemas.
2) Diagnosis keperawatan
Berdasarkan hasil analisa data didapatkan adanya mual, nyeri uluh hati berhubungan
dengan agen cidera biologis, kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungandengan
ketidakmampuan menelan makanan dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum.
3) Perencanaan keperawatan
Intervensi yang dilakukan meliputi observasi, perencanaan keperawatan, edukasi,
kolaborasi. Pada kasus Ny.S penulis melakukan rencana tindakan keperawatan selama 4
x 24 jam karena nyeri tidakdapat diatasi dalam waktu singkat dan perlu penanganan
terlebih dahulu. Intervensi yang direncanakan oleh penulis antaralain observasi tanda
tanda vital, anjurkan makan sedikit tetapi sering, dan berkolaborasi dengan tenaga medis
lain dalam pemberian obat.
4) Pelaksanaan keperawatan
Pelaksanaan dilakukan setelah perencaan dirancang dengan baik. dilakukan tindakan
keperawatan yaitu observasi tanda vital, memasang infus, menganjurkan pasien untuk
makan sedikit tetapi sering, memonitor intake dan output secara periodik, memberikan
 obat anti nyeri (ranitidine), dan berkolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
obat.
5) Evaluasi keperawatan
Evaluasi pada Ny. S dilakukan dengan metode SOAP pada evaluasi hari pertama penulis
sudah mampu menyelesaikan permasalahan yang terjadi pada kasus Ny. S Pasien
mengatakan sudah tidak muntah lagi, nafsu makan mulai meningkat dan tanda-tanda
vital pasien normal serta keadaan umum pasien sudah mulai membaik.
 BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN

SIMPULAN

Dispepsia adalah kumpulan gejala saluran pencernaan atas meliputi rasa nyeri atau tidak
nyaman di area gastro-duodenum (epigastrium/uluhati), rasa terbakar, penuh, cepat kenyang,
mual atau muntah. Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid
reflux, asam lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang
membentang dari faring ke dalam lambung). Mekanisme patofisiologi timbulnya dispepsia
fungsional atau ulkus peptikium masih belum seluruhnya dapat diterangkan secara pasti.
Beberapa studi menghubungkan mekanisme patofisiologi dispepsia fungsional dengan terjadinya
infeksi H. Pylori, ketidaknormalan motilitas, gangguan sensori visceral, faktor psikososial, dan
perubahan-perubahan fisiologi tubuh yang meliputi gangguan pada sistem saraf otonom
vegetatif, sistem neuroendokrin, serta sistem imun tubuh. Cara mengatasi dispepsia fungsional
perlu disesuaikan dengan penyebab dan tingkat keparahan gejalanya. Oleh karena itu, sebelum
melakukan pengobatan, dokter akan melakukan penelusuran keluhan pasien dan pemeriksaan
fisik terlebih dahulu.Untuk memastikan bahwa keluhan tidak disebabkan oleh kondisi lain

SARAN
Dengan dilaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Dispepsia yang dapat diberikan
yaitu:
1. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapakan dapat memberikan kemudahan dalam penggunaan perpustakaan yang menjadi
fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan keterampilannya
dalam menjalani pratek dan pembuatan asuhan keperawatan.
2. Bagi Puskesmas
 Pada saat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Dispepsia hendaknya
perawat ruangan memeberikan pembekalan penanganan di rumah supaya keluarga dapat
merawat pasien saat pasien sudah pulang
3. Bagi pasien
Diharapkan agar dapat di jadikan sebagai pedoman untuk mengetahui lebih lanjut penyakit
yang di alami.
4. Bagi penulis
Hasil penelitian membuat pengalaman belajar dalam meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan berkaitan dengan pasien Dispepsia . Dan menambah wawasan sebagai acuan
bagi peneliti selanjutnya dalam mengembangkan penelitian lanjutan terhadap pasien yang
menderita Dispepsia