DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERSEORANGAN

1
Nama Lengkap
2
NIP / KARPEG
3
Identitas lain
4
Pangkat dan Golongan
5
Tanggal Lahir
6
Tempat Lahir
7
Jenis Kelamin
8
Agama
9
Kepercayaan Tehadap Tuhan Yang Maha Esa
10
Status Perkawinan
a. Jalan

b. Desa

11 c. Kecamatan
Alamat Rumah
d. Kabupaten

e. Provinsi

a. Tinggi

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

12 d. Bentuk muka
Keterangan Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khusus

g. Cacat Tubuh

13
Keterangan (Hobby )

II. PENDIDIKAN

1
 1. Pendidikan didalam dan Luar Negeri

STTB / NAMA
TANDA KEPALA
NO NAMA
TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT SEKOLAH/
PENDIDIKAN
IJAZAH DIREKTUR/DE
TAHUN KAN
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Akademi

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III - - - - -

5 Perguruan Tingggi - - - - -

a. Tingkat I - - - - -

b. Tingkat II - - - - -

c. Tingkat III - - - - -

d. Tingkat IV - - - - -

e. Tingkat V - - - - -

f. Sarjana

g. Dokter - - - - -

6 Pasca Sarjana

7 Doktor - - - - -

2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

2
 IJAZAH
LULUS/S
LAMANYA
NO URAT
NAMA KURSUS LATIHAN (TGL/BLN/THN s.d TEMPAT KETERANGAN
KETERAN
TGL/BLN/THN)
GAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan dan Ruang

N GOL. SURAT KEPUTUSAN

PANGKA RUANG BERLAKU GAJI
TANG KET
O T PENGGAJI TMT POKOK PEJABAT NOMOR
GAL
AN
1

2. Pengalaman / Pekerjaan

MULAI GOL. SURAT KEPUTUSAN

PENGALAMAN
NO DAN RUANG GAJI POKOK
PEKERJAAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI PENGGAJIAN

IV. TANDA JASA PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

3
 LENCANA/ PENGHARGAAN MEMBERI

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan Keluar Negeri

NO YANG
NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBIAYAI

2. Simposium / Seminar / Panitia

BULAN/TAHUN/ INSTANSI
NO NAMA PERANAN TEMPAT
PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA
1

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1

2. Anak

TEMPAT
NO NAMA L/P TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1
2
3
4
3. Bapak dan Ibu Kandung

4
 TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 - Alm
2 Alm
-

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR

5. Saudara Kandung

NO NAMA L/P UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

6. Saudara Kandung Istri

NO NAMA L/P UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan SLTA

NAMA
KEDUDUKAN DARI TAHUN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
DALAM ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

5
 KEDUDUKAN NAMA
DARI TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN
NAMA DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1

4. Keanggotaan dalam PARPOL

NAMA
KEDUDUKAN DARI TAHUN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
DALAM ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI

Demikian Daftar Riwayat Hidup/Curi Culum Vitae ini saya buat dengan sebenarnya dan
untuk digunakan sebagai persyaratan kelengkapan dalam mengikuti Seleksi Calon Kepala sekolah
tahun ……. di Kabupaten …………..

……………………, ……………….
Yang Membuat,

…………………………………
NIP. ……………..