LABORATORIUM TANAH

PERMINTAAN PEMOHON

Nama : ………………………………………………………………………......................................

Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………….....................................

Alamat : ………………………………………………………………………......................................

………………………………………………………………………......................................

No. Telp/Email : ………………………………………………………………………......................................

Deskripsi Contoh

- Jenis : Tanah; Pupuk Organik/Pembenah Tanah Organik;

Pupuk An-Organik; Tanaman; Air

- Parameter : ………………………………………………………………………......................................

………………………………………………………………………......................................

- Jumlah : ………… contoh

- Bentuk : Padat (remah/serbuk/powder, granul); cair;

lainnya………...............................................

- Kode/Merek : ………………………………………………………………………......................................

- Volume/Bobot : …………… g; …………… ml

- Asal : ………………………………………………………………………......................................

Tanggal diterima : ………………………………………………………………………......................................

Catatan (jika ada) : ………………………………………………………………………......................................

Pemohon,

(………………………..)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu