Palangka Raya, 24 Desember 2022

Nomor : 445/ 2088/ RSUD.TU/ XII/ 2022 Kepada

Lampiran : Yth. SELURUH TENAGA KONTRAK (PTT)/
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan PEGAWAI NON ASN
Evaluasi Kinerja RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Pegawai Non ASN Tahun 2022 di –
TEMPAT

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Palangka Raya nomor 870/429/BKPSDM.PK2PA.01/XII/2022 tentang
Pengalihan Tenaga Kontrak di Lingkungan RSUD Kota Palangka Raya poin 3 bahwa
Pengawasan, pembinaan dan evaluasi Tenaga Non ASN BLUD Kota Palangka Raya
yang menjadi tanggungjawab RSUD Kota Palangka Raya. Maka berkaitan dengan
hal tersebut diatas maka RSUD Kota Palangka Raya akan mengadakan “Kegiatan
Evaluasi Kinerja Pegawai Non ASN RSUD Kota Palangka Raya tahun 2022” yang
akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : KAMIS, 29 Desember 2022

Jam : 08.00 WIB s/d SELESAI
Tempat : Gedung Administrasi Lt. 2 Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) kota Palangka Raya
Pakaian : Hitam Putih
Yang berhijab menggunakan Hijab Putih/ Hitam
N/B : Kehadiran Bersifat Wajib (tidak dapat diwakilkan) dan
bagi yang TIDAK HADIR dianggap MENGUNDURKAN
DIRI.

Demikian Surat Pemberitahuan ini, agar dapat diperhatikan.

Direktur RSUD Kota Palangka Raya,

dr. ABRAM SIDI WINASIS

Pembina, IV.a
NIP. 19760824 200801 1 022
 LAMPIRAN
SURAT PEMBERITAHUAN DIREKTUR
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
NOMOR 445/ 2088/ RSUD.TU/ XII/ 2022
TENTANG
PEMBERITAHUAN PELAKSANAAN
EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON ASN
TAHUN 2022

DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS DIBAWA SAAT PELAKSANAAN EVALUASI

KINERJA PEGAWAI NON ASN TAHUN 2022

1. Materai 10 ribu
2. Biodata
3. Foto copy Ijazah awal s.d terakhir
4. Foto copy SK awal s.d Terakhir
5. Foto copy SPK awal s.d Terakhir
6. Foto copy KTP
7. Foto copy BPJS
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy Nomor Rekening BPK
10. Sertifikat Kompetensi Pelatihan/Workshop/ Seminar dalam 5 (lima) tahun terakhir
11. *STR yang masih berlaku (sesuai dengan pendidikan yang mendukung jabatan)
12. *SIP yang masih berlaku
13. *RKK (Rincian Kewenangan Klinis)
14. Semua Dokumen 1 (satu) Rangkap dimasukkan dalam Map Kertas Biasa.

*Bertanda bintang hanya untuk Tenaga Kesehatan/ Profesi (Jabatan Fungsional

Tertentu)

Direktur RSUD Kota Palangka Raya,

dr. ABRAM SIDI WINASIS

Pembina, IV.a
NIP. 19760824 200801 1 022
 FORM BIODATA

Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Kewarganegaraan :
7. Alamat sesuai KTP :
8. Rt/RW/Kel/Kec :
9. Kota/Propinsi : Kode Pos:
10. Nomer Telp Rumah :
11. Nomer HP :
12. E-mail :

Identitas Diri
1. Nomer KTP (NIK) :
2. Nomer NPWP :
3. Nomer BPJS Ketenagakerjaan :
4. Nomer BPJS Kesehatan :
5. Nomer STR :
6. Nomer SIP :

Data Keluarga

Hubungan Pendidikan
Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga Terakhir
Suami / Isteri

Anak 1
Anak 2
Anak 3

Anak 4

Anak 5

Emergency Contact (Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama Hubungan Alamat No. Telepon

Pendidikan Formal
Nama Sekolah / Perguruan Dari Tahun Tgl Ijazah
Tingkat Kota Jurusan IPK
Tinggi s/d Tahun (Tgl/Bln/Thn)
SD/ sederajat
SMP/ sederajat
SMU/sederajat
D1 / D2/ D3
S1
S2
S3
 Pelatihan/ Worshop/Seminar Yang Pernah Diikuti Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir
Mulai Selesai JPL (Jam)
Judul Pelatihan/ Penyelenggara /
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)
Workshop/Seminar Pelaksana

Keanggotaan Organisasi

Sejak Sampai
Nama Organisasi Nomor Kartu Anggota Posisi / Jabatan
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)
dalam Organisasi
Profesi

Riwayat Kesehatan
Periode Sakit
Jenis Penyakit yang diderita Tindakan Medis Yang Pernah Dialami
(Tgl/Bln/Thn)

Saya menyatakan data ini dibuat dan dilengkapi dengan sebenarnya. Apabila terdapat informasi yang dipalsukan
pada sebagian atau seluruh dokumen ini, maka saya menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri.

Dibuat di (nama kota) Tgl/Bln/Thn Tanda Tangan & Nama Jelas