Dike an Tye sl FORMULIR KLAIM KENDARAAN BERMOTOR Rev:07 4. Data Kendaraan No polisi ‘Merk dan tipe Norangka =), 2. Data Pelapor Nama Alamat r Segue No handphone eines Email ad Hubungan dengan pemegang polis Apakah pelapor merupakan pemegang polis, Oya Tidak ‘Apabila “Ya” langsung ke nomor 4 3. Data Pomegang Polis Nama ‘Alamat No handphone Email 4, Data Pengemudi Nama Alamat a No handphone S5, ASUBANE! BAI Jenis SIM : A/B/C /B1/.B2, berlaku sampai dengan Hubungan dengan pemegang polis : 5. Data Kerusakan / Kehilangan Bagian Kendaraan Tempat ‘Tanggat Jam Kronologis kejadian tec Gambar kronologis kojadian : 6, Data Kerusakan / Kehilangan Bagian Kendaraan . PTASURANSI RAKSAPRATIKARA ‘ares Beni ainr's | GRO phe maine | SM pere: bash*Diisi apabila ket ikaan melibatkan pihak ketiga a. Penyebab Kecelakaan 1D Pengemuai Terdapat tuntutan ganti rugi dari pihak ketiga Ova Tidak O Pihak ketiga Menerima ganti rugi dari pihak ketiga Ova O Tidak b. Bentuk Pihak Ketiga Cl Fasilitas umum , O. Properti pribadi pihak ketiga Oi Kendaraan Gl Korban jiwal korban Iuka CO Lain-tain . Informasi Pihak Ketiga Nama Alamat 'No handphone ‘Nama asuransi ( apabila ada) 8, Data Saksi-Saksi Kejadian Nama Alamat No handphone 9, Nama Perusahaan Asuransi Lain Yang Juga Mengcover Asuransi Atas Kendaraan Yang Sedang Diklaimkan Saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan yang diuraikan diatas adalah benar dan saya juga bersedia memberikan ‘segenap bantuan kepada perusahaen asuransi sehubungan dengan proses klaim ini. Apabila ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menanggung seharusnya dilanjutkan dengan konsekuens! sesual ketentuan berlaku. Dokumen yang perlu dilampirkan : Foto copy Sil, STNK, dan KTP (Pemegang Polis, Pongemusl, Pelapor) = Foto copy Polis Asuransi f + Surat Keterangan Polisi (bila diperlukan) Tanggal . Tanda Tangan Pelapor