DAFTAR KELENGKAPAN PENGAJUAN KLAIM JKK PAK NAKES COVID Nama Perusahaan Nama Tenaga Kerja No Referensi Pu No DAFTAR KELENGKAPAN ADA BPU TIDAK ADA TIDAK | KETERANGAN PERLU 1 |Mengisi Formulir 3 PAK 4 (Laporan tahap 1) distempel perusahaan Kronologis kejadian 3. |Hasil Tracing (Pedoman Covid revisi 5. Halaman 184-186) 4 Surat Tugas menangani pasien Covid 19 dari pemberi kerja 5 |salinan Daftar Hari dan Jam Kerja Perusahaan IMengisi Formulir 3a_ PAK 2 (Laporan tahap 2) distempel perusahaan IMengisi Formulir 3b PAK 3 (Surat Ket, Dokter tentang diagnosis PAK) diisi 7 Joleh dokter yang merawat terakhir dan dinyatakan tegak covid 19 ( sesuai lpermenkes NOMOR HK.01.07/MENKES/327/2020) Foto Copy Kartu Jamsostek / BPJS Ketenagakerjaant Ibr 9 Foto Copy KTP yang bersangkutan 1 Ibr 10 |Foto copy / print out absensi dilegalisir perusahaan [Surat Transfer JKK Perusahaan Surat istirahat dokter berstempel asli (tidak boleh coretan) 13 }surat rujukan / konsul (apabila perawatan pindah ke tempat lain) Mengisi Form 5 KETERANGAN Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan / Jamsostek Asli [Salinan KTP ahli waris menunjukan asli [Surat Keterangan_ahli waris asii ISalinan surat kematian dari rumah sakit dan atau_kelurahan [Salinan Kartu Keluarga memperlihatkan asi [Salinan surat nikah memperiihatkan asli [Salinan Rekening Tabungan an. Ahli Waris [Surat Keterangan dari Sekolah untuk anak Tenaga kerja Raport terakhir IMengisi Form Beasiswa [Akto kelahiran anak NB. Semua berkas asli ditunjukkan pada saat pengajuan klaim JKK meninggal dunia