feyBhus Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA ‘SeenPeartestie eens Klinik Utama Budi Mulia No.SEP (014080020623v000108 TolSEP 2023-06-09 Peserta No.Kartu (0001552631051 (MR. 14950/1222 ) Nama Peserta FINATA, ns Rawat TolLahir 2002-08-08 Kelamin :Perempuen ~Jns.Kunjungan 'No-Telepon 081350370463, ‘Sub/Spesialis OBGYN Poli Perujuk Dokter Name 8S KLINIK UTAMA BUDIMULIA denis Tri TARIF RS KELAS D SWASTA NomorPeserta 9001552631051 Nomor SEP o14080020623v000108 Nomor Rekam Medis : 14950/1222 Tanggal Masui 09/06/2023 Umar Tahun 20 Tanggal Keluar 09/06/2023 Umar Hari 7610 Jens Perawatan 2- Rawat Jalen Tanggal tanir 08/08/2002 cara lang £1 Atas Persetujuan Dotter Jens Kelamin ¢ 2-Porempumn Los 1 har Kelas Perawatan Regular Berat Lair : Diagnose Utama 234.8 Supervision of other normal pregnancy Diegnosa Sekunder : = rosedur 88.78 Diagnostic uitrasound of gravid uterus ADL Sub Acute ADL Chronle : Has Grouping Imeceg 23-250 pRoseDUR ULTRASOUND iNeKOLOGIK Ro 319,800.00 saa . - ep 0.00 ron ‘ Ro 0.00 Specisicus : : Ro 0.00 Total Tai al Tent Ro 319,800.00 coewes SAT BST SE Tambor t/tKLINIK UTAMA BUDI MULIA awit Ji R.A Kartini No. 1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim ‘Telp. 0543-22173 HP 0852 4968 5918 (Emergency Call) PEMBAYARAN RAWAT JALAN Sudsh Terima Dari: “FAnet ker Banyaknya uang [ trek, sil ache WLEFOG-ARE -é1 > Diagnosis Primer Diagnosis Sekunder ‘Tindakan Dokter ‘Nama Pasien KLINIK UTAMA BUDI MULIA. Jalan Kartini 1 Tana Paser, Kaltim 9543-22173 HP 0852-4968-5918 RINCIAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN DOKTER, KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANAH GROGOT efreuw— &3 of jue Hi (ere [007 gs ‘Tanah Grogot, Dokter Tet ea