BRIS Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA AsconPensessnosJenninSossi Klinik Utama Budi Mulia NoSEP 014080020823V000081 TolSEP 2023-08-09 Peserta : ANGGOTA POLRI No Kartu 0003063268351 ( MR. 6721/0822 ) Nama Peserta —: ALYA KHARIMATUNNISA Jins Rawat: RJalan TolLehie 2019-09-24 Kelamin :Perempuan 4ns.Kunjungen _:- Konsuitesi dokter(pertama) No,Telepon 081348390663 Sub/Spesiais. = ANAK Poli Peruiuk Dokter dr, Anmad Heciwijaya, SpA, M.Kes Kis Hak Kelas 2 Faskes Peruk _: KLINIK POLRES PASER KisRawat :- Diagnose Awal —_: - Influenza with other manifestations, infuenz Peniamin Catatan PasieniKeluarge Pasien «SP oan sempe ba peapnnn pera. men nesevaien a doontan Bsn ~ Dengan tptnya aren SEP uonk rt merupkan has aks ehada epbstas Pansat tron ql (rates ge prin anu Demeester Vestn), é in sty Pain dapat meng pyro Kee tan ses kta Daa ese ‘Kobeneran an keashan ats informs! data Pasion merc tanggungpowc penuh FART. Cotakan he 1 00.08.9078 1829 7 wah ALYA KHARIMATIINNISAKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, JkN Berkas Klaim Individual Pasien 09/08/2023 kode Rumah Sakit 6401002 elas Rumah Sakit > Nama RS, KLINIK UTAMA BUDI MULIA, Jenis Tarif + TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0003063269351 Nomor SEP 0140S0020823v000081 Nomor Rekem Medis : 6721/0822 Tenggel Masuk 09/08/2023 Umur Tahun as ‘Tenggal Keluar + 09/08/2023 Umur Hari 14s, Jenis Perawatan 2 - Rewat Jalan ‘Tanggal Lahir 1 24/09/2019 Cara Pulang : 1~ Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin : 2+ Perempuan Los 1 hari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir “3 Plagnesa Utema : 306.8 Other acute upper respiratory infections of multiple stes Diagnosa Sekunder : Prosedur aes ADL Sub Acute tis ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG # Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN Rp 194,400.00 ‘Sub Acute : ~ Rp 0.00 Chronic $< : Rp 0.00 Special CMG: 7 Rp 0.00 Total Tart Rp 194,400.00 lembara 77Diagnosis Primer Diagnosis Sekunder ‘Tindakan Dokter "Nama Pasien KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jalan Kartini 1 Tana Paser, Kaltim Telp. 0543-22173 HP 0852-4968-5918 RINCIAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN DOKTER KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANAH GROGOT a, i Je-8 ‘Tanah Grogot, Dokter Yang memeriksa, Ye,JL RA Kartini No. 1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim — pentgAYARAN RAWAT JALAN KLINIK UTAMA BUDI MULIA saansssreoa Telp. 0543-22173 HP 0852 4968 5918 (Emergency Call) Sudah TerimaDari PHO Lane tunnise, Banvatnveuane = [_ punratus Tu uh Ru Ruan / Untuk Pembayaran _: Konsultasi dr. Ahmad Hadiwijaya Sp.A., M Kes Jamia Rp a Taran Grog, ©2.-28— 2005bat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan Dokter