Ee —————————___ eypris! Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA BRIS Ketones Kink Utama Bust Mula NoSEP ‘014080020823V000129 TalSEP 2023-08-14 Peserta PEGAWA PEMERINTAH DENGAN PERIAL NoKarty (9003273987699 (MR. 6005/0623) Nama Peserta KHALID ABDUS SALAM AL HAFIOZ unsRawet —°Ralen TolLanie 2920-05-13 Ketamin = LektLak! vjeaxKunjungan :-Kensultas! dokter (pertama) No-Tetepon (095247777668 gubispesiais = ANAK oli Peruuk Dotter “dy, Anmad Hadiwiaya, SP-A, MKeS Kis Hak Kelas 2 Peakes Peru: TANAH GROGOT Kis Rawat : Giecponn Ave) 2 ear ascton ft unspecified ste Pesjamin Catatan : Pasien BaSenkesterse ie sanereanan, on Pee febiee eee care = 2e Sea err se a ge Ea sien ‘as maa ets a a —- eanae oe 1 Za KHALID ABDUS SALAM AL HAFIDZ: ‘cata nv 1 1-08-2023 17 048 0————————EE—————__ KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aKN ‘Berkas Klaim Individual Pasien 14/08/2023 Ue Kode Rumah Sakit 6401002 Kelas Rumah Sakit : Nama RS KLINIK UTAMA BUDI MULIA denis Tarit :TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta (0003273987699 Nomor SEP + 014050020823V000129 Nomor Rexam Medis : 6005/0623 Tanggal Masuk 14/08/2023 [Umur Tahun 3 ‘Tanggal Keluar 14/08/2023, mur Hart 1188 Jenis Perawaten —:2- Rawat Jalan Tanggal Lair 13/05/2020 Cara Pulang 1 = Atas Persetujuan Dokter denis Kelamin : 1s Laktlakt Los 1: Lharl Kelas Perawatan —: Regular Berat Lahir : Diagnosa Utama = :«-208.8__ Follow-up exam after other treatment for other conditions Diagnosa Sekunder : 118.8 Other pneumonia, organism unspecified Prosedur 193,94 Respiratory medication administered by nebulizer ADL Sub Acute : ADL Chronic 7 Hasil Grouping INA-CBG J+3-13-0 _PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN Rp 330,500.00 i Acute - : Rp 0.09 onic - - Rp 0.00 Special CMG - - Ro 0.00 Total Tarif Rp 330,500.00 NN a Generates Tinian 5.56 200307080047 @ 2075-09-08 1756.08 Tenbart7Diagnosis Primer Diagnosis Sekunder ‘Tindakan Dokter Nama Pasien KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jalan Kartini 1 Tana Paser, Kaltim Telp. 0543- 173 HP (0852-4968-5918 ‘RINCIAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN DOKTER RI NNIK UTAMA BUDI MULIA TANAH GROGOT read Ne-d 1 2 3 1 secs ye ong 3 Tarwh Gogo. Dokter Yang memeriksa,KLINIK UTAMA BUDI MULIA KGWITANSL PEMBAYARAN RAWAT JALAN JURA Kartini No, { Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim ‘Teip. 0543-22173 HP 0852 4968 5918 (Emergency Call) eoUS salamy AY HARBOE Sudah Terima Dari Lead Banyaknya wang ‘Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah | Untuk Pembayaran _: Konsultasi dr Ahmad Hadiwijaya Sp.A., M.KesTare yey. s9664 108015 YEUEL, een Ton Mey Via Ure Shedog eunpuey SM iI Tang WALA MINI Sela eueTy MYNY SIIVIsads STACY as wAIEMIpEH PEMA AP