SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama                                   : SUJIANTO               
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Dusun Senoleng, 07-10-1984      
3. Jenis Kelamin                      : Laki-Laki              
4. Agama                                 : Kristen                 
5. Status Perkawinan  : Kawin
6. Kewargannegaraan : Indonesia
7. NO NIK    : 6107120710840001
8. Pekerjaan                            : Wiraswasta                   
9. Alamat                                : Dusun : Senoleng RT.001/RW.001
Desa : Sungkung III
Kecamatan : Siding
Kabupaten : Bengkayang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa belum pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik secara berturut-turut maupun
tidak berturut-turut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Bengkayang No. 6 Tahun 2015 tentang cara Pemilihan, Pelantikan,
Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di      : Sungkung III

Pada tangal   : 29 April 2023

Yang membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Sungkung III

SUJIANTO