KARTU PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………..
3. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………..
4. Alamat Sekarang : ………………………………………………………………………………………..
5. Tinggal Dengan : ………………………………………………………………………………………..
6. Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………..
7. Masuk ke Sekolah ini Tanggal : ……………………………………………………………………………………….
8. Keadaan Kesehatan
a) Sakit yang diderita : ………………………………………………………………………………………..
b) Kelainan yg dimiliki : ………………………………………………………………………………………..
9. No HP Siswa : ………………………………………………………………………………………..
10. Hasil Test IQ / Bakat (Jika Ada) : ………………………………………………………………………………………..
11. No KIP / KIS / PKH (Jika Ada) : ………………………………………………………………………………………..
B. DATA KELUARGA DAN TEMPAT TINGGAL

NO URAIAN AYAH KANDUNG IBU KANDUNG WALI

1 Nama Lengkap
2 Alamat
3 No Hp
4 Agama
5 Umur
6 Keadaan Kesehatan
7 Pendidikan Terakhir
8 Pekerjaan
12. Siswa yang bersangkutan anak ke…………..sebagai anak kandung / tiri / angkat
13. Jumlah anak orang tua : ………………………………………………………………………………………..

NO NAMA UMUR L/P PEKERJAAN KET

14. Jumlah tanggungan orang tua : ………………………………………………………………………………………..

15. Tempat tinggal sekarang memiliki / menyediakan fasilitas :

a. Listrik : ………… d. Buku Bacaan : …………. g. Meja Belajar : …………..
b. Sumber air : ………… e. Ruang Tamu : ………… h. Komputer / Laptop : …….
 c. TV : …………. f. Transportasi : ………… i. Hp : …………..
16. Keadaan / keharmonisan / menyediakan fasilitas
a. Ayah / Ibu sering pergi lama: ………………………………………………………………………………………..
b. Ayah/ ibu sering cekcok/ bercerai / broken home : ……………………………………………………..
c. Tinggal bersama keluarga merasa : …………………………………………………………………………..
d. Yang menjadi kepala keluarga adalah : ………………………………………………………………………..
e. Anggota keluarga yang menderita sakit berat : ……………………………………………………………
Penyakit yang diderita : ………………………………………………………………………………………….
f. Pendapat anda tentang keluarga : …………………………………………………………………………….
C. RIWAYAT SEKOLAH

NO URAIAN SD / MI SLTP / SMP / MTS

1 Tahun Masuk
2 Tahun Tamat
3 Nama Sekolah
D. DATA PENDIDIKAN
1. Alasan Masuk sekolah ini : …………………………………………………………………………………………………….
2. Jurusan yang diinginkan : …………………………………………………………………………………………………..
3. Cita – cita setelah tamat : …………………………………………………………………………………………………..
4. Mapel yang disukai : ……………………………………………………………………………………………………
5. Mapel yang kurang disukai : ………………………………………………………………………………………………….
6. Prestasi akademik / non akademik : …………………………………………………………………………………….
E. KEADAAN BELAJAR DI RUMAH
1. Jumlah jam belajar di rumah : ………………………………………………………………………………………………
2. Ketenangan belajar : ………………………………………………………………………………………………
3. Fasilitas belajar yang ada : ………………………………………………………………………………………………
4. Teman belajar dirumah : ………………………………………………………………………………………………
5. Tugas di rumah : ………………………………………………………………………………………………
6. Gangguan belajar yang ada : ………………………………………………………………………………………………
7. Hobby : ……………………………………………………………………………………………….
8. Teman bermain di rumah : ……………………………………………………………………………………………….
9. Teman yang paling akrab : Pria : ……………………. karena : …………………………….
Wanita : ……………………. karena : …………………………….
10. Hubungan dengan ayah : akrab / tidak akrab *) karena …………………………………………………………
11. Hubungan dengan Ibu : akrab / tidak akrab *) karena ……………………………………………………………
12. Hubungan dengan saudara kandung : akrab / tidak akrab *) karena …………………………………….
13. Hubungan paling dekat dengan : …………………………………… karena …………………………………………
Kubu kerambil, ………………………
Siswa

………………………………………………