LAPORAN KEGIATAN

1.Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : 1004/03- /ST BOK PKM BLS/2023

2.Kegiatan : Pembinaan Pelayanan Posyandu

3.Tanggal Kegiatan : 2023

4.Tempat Kegiatan : Desa

5.Hasil Kegiatan :

a. Hasil Kegiatan

b. Masalah yang ditemukan

c. Saran

Mengetahui, Baluase, 2023

Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

1.

2.

3.
 LAPORAN KEGIATAN

1.Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : 1004/03- /ST BOK PKM BLS/2023

2.Kegiatan :

3.Tanggal Kegiatan : 2023

4.Tempat Kegiatan :

5.Hasil Kegiatan :

a. Hasil Kegiatan

b. Masalah yang ditemukan

c. Saran

Mengetahui, Baluase, 2023

Kepala Puskesmas Pelaksana Kegiatan

1.

2.

3.
 INSTRUMEN KASUS BALITA GIZI BURUK

Puskesmas : Puskesmas Baluase Tanggal :

Kecamatan : Dolo Selatan
Kab/Kota : Kabupaten Sigi
Provinsi : Sulawesi Tengah
IDENTITAS BALITA
Nama anak :
NIK :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
BB Lahir : kg
PB Lahir : cm

MASUK PUSKESMAS

BB
PB atau TB
BB/PB atau BB/TB
LiLA
Petting edema bilateral
Komplikasi medis
Penyakit Penyerta
Lahir cukup bulan
Anak ke
Cacat/kelaianan bawaan
Riwayat Imunisasi
Pernah dirawat dengan
Kasus gizi buruk
Nama Bapak
Nama Ibu
Alamat
No Hp/Telp
Pekerjaan Orang tua
Diagnosa
: kg
: cm
: SD (z-Score)
: cm
: cm
: Ada (derajat +1, +2, +3) /Tidak
: Ada/Tidak
: Ya/Tidak,……………………..Minggu
: ………..dari…………..bersaudara
:
: Lengkap/Tidak, Sebutkan
………………………………………………………………………
: Ya/Tidak
:
:
: …………………………………………………………………..
Desa / Kelurahan :……………………………………………
Kecamatan :……………………………………………
Kabupaten/Kota :……………………………………………
:
: Ayah :
Ibu :
: Gizi Buruk dengan……………………………………………….
(bila ada sebutkan komplikasi medis dan/atau penyakit penyerta)

Dokter Penanggung Jawab