PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABANG I
Jalan Ida Ketut Djelantik, Desa Tista Kecamatan Abang, Karangasem Kode Pos : 80852,
Telp. (0363) 4301725 Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I
NOMOR: 06/ SK/ PUSK.AB I /2022
TENTANG
PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I NOMOR :
04/SK/PUSK.AB I/2019 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN
TINGKAT PUSKESMAS DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS ABANG I TAHUN 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan tingkat

puskesmas pada UPTD Puskesmas Abang I di pandang perlu
menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD
Kesehatan/Puskesmas Abang 1;
b. Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu menetapkannya dalam
surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abang 1;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
4. Permenkes No. 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

MEMUTUSKAN :
Menetapakan : PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ABANG I NOMOR : 04/SK/PUSK.AB I/2019 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PADA UPTD
PUSKESMAS ABANG I TAHUN 2022
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas dan Penilaian
Kinerja Puskesmas di UPTD Puskesmas Abang I, sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Tim dimaksud pada diktum Pertama mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Melaksanakan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas di
Puskesmas Abang I yaitu Rencana Lima Tahunan dan Perencanan
Tahunan Puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
b) Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas
UPTD Puskesmas Abang I sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
 c) Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN : DI TISTA
PADA TANGGAL : 04 APRIL 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

dr I KOMANG WIRYA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
NOMOR : 06 /SK/ PUSK.AB I /2022
TANGGAL : 04 APRIL 2022
TENTANG : PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ABANG I NOMOR : 04/SK/PUSK.AB I/2019 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS ABANG I TAHUN 2022

SUSUNAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DAN PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS ABANG I

No. Nama / Jabatan Kedudukan dalam Tim

1. dr. I Komang Suwirta, S.Ked / Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab

Abang I

2. I Made Selamet, SST/ KTU Dan PJ ADMEN Ketua

3. Komang Deri Astariani, SKM/ Staf Perencanaan Sekretaris

4. dr Dimas Ardianto/ PJ Mutu Manajemen Anggota

5. Ni Wayan Heni Hayati/ PJ UKM Esensial Anggota

6. drg. Ni Wayan Naskaryani / PJ UKM Pengembangan Anggota

7. dr. Ni Kadek Ratna Sari Agustini / PJ UKP Anggota

8. Ni Wayan Seriwati/ PJ Jaringan dan Jejaring Anggota

10. I Wayan Sudarianta, Amd.Kep Anggota

11. I Wayan Juli Edi Susanto, Amd.Kep Anggota

12. Ni Luh Purnamayanti, Amd.Kep Anggota

DITETAPKAN : DI TISTA
TANGGAL : 04 APRIL 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

dr I KOMANG SUWIRTA
A. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT UPTD
PUSKESMAS ABANG I

N
TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
O
1. Menyusun Dokumen perencanaan Menyusun Profil dan Laporan
(RUK dan RPK) UPTD Puskesmas Tahunan UPTD Puskesmas
Abang I. Abang I.
2. Melaksanakan Tahapan-tahapan 1. Menyusun SPM dan MDGs
perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
3. d. Penyusunan RPK
Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

B. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. AGENDA RAPAT :
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KA UPTD Puskesmas Ka.UPTD/Ketua
Abang I atau Ketua Tim. Tim Perencanaan
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus
Pembahasan : pembahasan
a. Persiapan Lokakarya bisa dipilih salah
Penyusunan RUK satu atau
b. Penjelasan Tahapan- beberapa agenda
Tahapan Perencanaan tergantung
Tingkat Puskesmas alokasi waktu
(Tahap Persiapan, yang tersedia.
Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK)
c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4. Pembahasan (sesuai Fokus Ketua TIM PTP
pembahasan diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
 Kesepakatan
6, Penutup Moderator

2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU

NOTULENSI TIM PTP INI.

DITETAPKAN : DI TISTA
TANGGAL : 04 APRIL 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABANG I

dr I KOMANG SUWIRTA