PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : - PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN ( CPNS )

- BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip : DONNY DESTHYA WAHYU ANDIKA, S.AP. Nip. 19941217-202203-1-003
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Magetan / 17-12-1994
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
6. Jabatan Struk/Fungs :
7. Pangkat/Golongan : (III/a) Penata Muda
8. Instansi/satker : BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
9. Masa Kerja Gol : 0 Tahun -0 Bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,063,520
11. Alamat : Desa Sumberrejo Maospati

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ........
dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 DONNY DESTHYA WAHYU ANDIKA, S.AP. 17-12-1994 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui MAGETAN, 30 NOPEMBER 2022

KEPALA KESBANGPOL KABUPATEN MAGETAN Yang menerangkan

DRS. CHANIF TRI WAHYUDI, M.Si DONNY DESTHYA WAHYU ANDIKA, S.AP.
Nip. 19721001-199203-1-004 Nip. 19941217-202203-1-003

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1000 Pada bln gaji 01-11-2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : - PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN ( CPNS )

- BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip : HESTY NUR PRATIWI, S.E. Nip. 19960415-202203-2-005
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Ngawi / 15-04-1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
6. Jabatan Struk/Fungs :
7. Pangkat/Golongan : (III/a) Penata Muda
8. Instansi/satker : BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
9. Masa Kerja Gol : 0 Tahun -0 Bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,063,520
11. Alamat : Dusun Pucanganom Kendal Ngawi

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ........
dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 HESTY NUR PRATIWI, S.E. 15-04-1996 31-01-2021 DIRI SENDIRI D
2 HENGKI YULIANTO 31-07-1997 31-01-2021 SUAMI D
3 KYARA NADHIFA ALMAIRA 04-02-2022 - - ANAK D

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui MAGETAN, 30 NOPEMBER 2022

KEPALA KESBANGPOL KABUPATEN MAGETAN Yang menerangkan

DRS. CHANIF TRI WAHYUDI, M.Si HESTY NUR PRATIWI, S.E.

Nip. 19721001-199203-1-004 Nip. 19960415-202203-2-005

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1101 Pada bln gaji 01-11-2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : - PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN ( CPNS )

- BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip : SAFIRA HERAWATI, S.Sos. Nip. 19980612-202203-2-006
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya / 12-06-1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
6. Jabatan Struk/Fungs :
7. Pangkat/Golongan : (III/a) Penata Muda
8. Instansi/satker : BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
9. Masa Kerja Gol : 0 Tahun -0 Bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 2,063,520
11. Alamat : Jambu, Kelurahan Tambaksari Surabaya

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ........
dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 SAFIRA HERAWATI, S.Sos. 12-06-1998 - - DIRI SENDIRI D

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui MAGETAN, 30 NOPEMBER 2022

KEPALA KESBANGPOL KABUPATEN MAGETAN Yang menerangkan

DRS. CHANIF TRI WAHYUDI, M.Si SAFIRA HERAWATI, S.Sos.

Nip. 19721001-199203-1-004 Nip. 19980612-202203-2-006

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1000 Pada bln gaji 01-11-2022