TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

18-01-2022 1810084107420029 SITI PURWANI 01-07-1942

18-01-2022 1810084405680005 JARIYAH 04-05-1968
18-01-2022 1810087006520014 TUGIYATI 30-06-1952
18-01-2022 1810084111670001 RASTI SULISTIOWATI 05-06-1963
18-01-2022 1810080506630007 RUSMIAH 05-06-1963
18-01-2022 1810087006560019 ROHANI 30-06-1956
18-01-2022 1810083006540020 SUMINAH 30-06-1954
18-01-2022 1810084508550003 MUTLIKA 05-08-1955
18-01-2022 1810085208450001 PARSONO 12-08-1945
18-01-2022 1810087006410009 RASWATI 30-06-1941
18-01-2022 1810085108390001 DEWI LESTARI 11-08-1939
18-01-2022 1810087008520002 MAMIK WAHYUNI 30-08-1952
18-01-2022 1810082405430002 NING MARYUNI 24-05-1943
18-01-2022 1810082412550001 MEGA NURENZA 24-12-1955
18-01-2022 1810082410180004 ZAENAB 03-04-1963
18-01-2022 1810085701700001 TUMIRAH 17-01-1970
18-01-2022 1810084510720006 MUGIASIH 05-10-1972
18-01-2022 1810086010760004 SITI MUSAROPAH 17-10-1964
18-01-2022 1810081710640002 SUPARMAN 20-10-1976
18-01-2022 1810084806610003 WAGINI 08-06-1961
18-01-2022 1810085204730002 RUWANTI ASIH 12-04-1973
18-01-2022 1871015506790009 WAGIYEM 15-05-1979
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I

PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
LAKI-LAKI Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
LAKI-LAKI Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

146 44 77 105
151 56 83 111
154 76 98 160
154 49 76 106
156 47 70 105
153 51 80 157
150 54 83 110
151 45 74 140
163 76 97 108
149 53 82 111
155 55 74 100
160 60 80 105
160 65 85 109
155 48 70 105
150 59 78 150
150 63 83 200
145 71 82 111
146 58 77 100
157 60 79 125
142 51 77 95
151 69 88 125
151 58 77 110
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI